新鮮羊膜聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療29例急性重癥眼表燒傷療效觀察

李 娟 陳淑香石嘴山市第三人民醫(yī)院五官科，寧夏石嘴山 753400

眼部燒傷是一種常見眼外傷， 重癥者既造成角膜結(jié)膜上皮損傷，又引起角膜緣血管血栓形成，缺血缺氧嚴(yán)重，發(fā)生角膜溶解、潰瘍、穿孔；晚期發(fā)生角膜白斑、新生血管、瞼球粘連等并發(fā)癥[1]。所以眼部燒傷后眼表重建越來(lái)越受到廣大眼科醫(yī)生的關(guān)注。為探討新鮮羊膜聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療急性重癥單眼眼表燒傷的臨床效果， 該研究對(duì)該院 2008 年1 月—2012 年 12月接受聯(lián)合手術(shù)的單眼重度燒傷患者資料評(píng)價(jià)分析， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受聯(lián)合手術(shù)治療患者共29 例，男23 例，女6 例，年齡21～53 歲，平均 37 歲。 電石燒傷 15 例，鐵水燒傷 4 例，酸燒傷 7 例，熱燒傷3 例。 傷眼均及時(shí)行簡(jiǎn)單沖洗，來(lái)該院就診時(shí)間2 h～2 d，左眼18 例，右眼11 例。術(shù)前視力檢查詳見表1。按照全國(guó)眼外傷職業(yè)眼病學(xué)組分度標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅲ度燒傷16 眼，Ⅳ度燒傷13 眼。 根據(jù)病情48 h 內(nèi)為29 例患者施行首次移植手術(shù)。

1.2 新鮮羊膜制備

羊膜取材經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并取得家屬知情同意。 所取羊膜系產(chǎn)科分娩前進(jìn)行血清學(xué)檢查，排除病毒感染（HBsAg，抗HAV,抗HCV，抗HIV,抗TP）可能。 無(wú)菌取該孕婦剖宮產(chǎn)所得羊膜，生理鹽水沖洗血跡， 鈍性分離羊膜祛除絨毛膜組織。 用含慶大霉素800 u/mL 和地塞米松 80 mg/L 的林格氏液（L 液）浸泡 10 min，生理鹽水反復(fù)沖洗，將羊膜上皮面朝上置于無(wú)菌貼膜紙上鋪平，剪成大小約4 cm×5 cm 的小塊，卷成小筒，放入無(wú)菌100%純甘油中，密封存于4 ℃冰箱中，24 h 內(nèi)使用。 用前先用生理鹽水沖去甘油，再浸泡于L 液中15 min 復(fù)水后待用[3]。

1.3 手術(shù)方法

①球后并結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，上直肌吊線，燒傷輕者，顯微鏡下刮除角膜表面的壞死組織，重者角膜緣360°剪開球結(jié)膜，剪除結(jié)膜及鞏膜壞死組織，避免損傷殘存干細(xì)胞。 ②根據(jù)傷眼角鞏膜緣燒傷范圍，分別在健眼顳上、鼻上取2 處約2 個(gè)鐘點(diǎn)（大小約3×4 mm2）帶干細(xì)胞的球結(jié)膜，移植于傷眼燒傷區(qū)角鞏膜緣，固定四角于淺層鞏膜壁上，埋藏線結(jié)。 ③取復(fù)水羊膜，上皮面朝上平鋪于角、 鞏膜創(chuàng)面上，10/0 線間斷縫合固定羊膜于角鞏膜緣后2 mm 鞏膜淺層約8~10 針。結(jié)膜創(chuàng)緣壓蓋羊膜1.5~2 mm，創(chuàng)緣處間斷縫合。 術(shù)中確保羊膜植片下無(wú)積血積液，與創(chuàng)面貼附緊密。 合并瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜燒傷者，將羊膜沿穹窿部反折，分別在瞼板及穹窿部用10/0 縫線固定。術(shù)畢生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，抗生素眼膏涂眼，單眼繃帶加壓包扎。 ④術(shù)后全身預(yù)防感染，地塞米松10 mg 靜滴 3 d 后減為5 mg 靜滴 2 d 停用，每日換藥，裂隙燈下觀察羊膜植片貼附情況和排斥反應(yīng)、角膜透明度和視力、角鞏膜創(chuàng)面愈合及角膜緣新生血管情況。繃帶包扎術(shù)眼共3 d 后開放點(diǎn)眼（科恒、海倫、貝復(fù)舒眼液）。 術(shù)后羊膜溶解脫落者拆除羊膜的縫線并將羊膜予以取除，酌情行二次移植及多層覆蓋術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 羊膜情況

1 例經(jīng)2 次羊膜移植未能逆轉(zhuǎn)角膜溶解趨勢(shì)，建議轉(zhuǎn)院行板層角膜移植術(shù)。 余28 例眼表迅速穩(wěn)定，炎癥在5~7 d 得到控制。羊膜植片早期水腫，1 周后變薄，部分有溶解吸收；于術(shù)后1~2 周溶解脫落而角膜上皮仍有較大范圍缺損者4 例， 均施行二次羊膜移植， 其中又1 例行三次羊膜移植。 術(shù)后1 月觀察羊膜不存在，角膜緣見滋養(yǎng)血管，血供改善，角膜不同程度修復(fù)，視力較前提高。

2.2 隨診視力情況

6 個(gè)月后 26 眼（89.66%）視力不同程度的提高，視力不變3眼（10.34%）。 見表1。

表1 29 例重癥眼表燒傷患者手術(shù)前后視力變化

2.3 角膜瘢痕情況

28 例角膜上皮修復(fù)良好，其中角膜云翳、斑翳20 眼；角膜白斑 8 眼。

2.4 新生血管形成

術(shù)后1 周24 例可見角膜淺層新生血管，最終18 眼角膜新生血管形成。

3 討論

該組29 例重癥眼表燒傷患者經(jīng)積極施行羊膜移植聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)治療， 有效避免了角膜發(fā)生壞死、溶解，術(shù)后眼表結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，89.66%視力較術(shù)前提高，并發(fā)癥明顯減少。 傳統(tǒng)藥物治療后眼球雖得以保留，但并發(fā)癥多，不但嚴(yán)重影響視力，而且眼表結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞，因此眼表重建手術(shù)受到廣泛關(guān)注[4-5]。 眼表重建術(shù)成功的關(guān)鍵首先是提供上皮生長(zhǎng)所需健康基底膜，其次是為眼表修復(fù)提供有活力的干細(xì)胞。

在各級(jí)醫(yī)院， 羊膜以其自身特性成為許多眼科手術(shù)理想的選擇[5-6]。 羊膜不表達(dá)HLA，抗原性極低，不易發(fā)生排斥反應(yīng)，已廣泛用于眼表重建。 經(jīng)證實(shí)，羊膜在眼表重建中的作用[7]：阻止白細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥；分泌多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)恢復(fù)正常角膜上皮表型；抑制白細(xì)胞介素的表達(dá)，抵抗角膜溶解；抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）受體表達(dá)，阻止創(chuàng)面瘢痕組織增生、纖維形成；含新生血管抑制因子，抑制新生血管形成；其厚基底膜起到生物膠原支架作用，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的移行粘附。經(jīng)筆者多年臨床手術(shù)觀察，眼表重癥燒傷單純施行新鮮羊膜移植，雖然可促進(jìn)眼表修復(fù)，但即使手術(shù)順利，術(shù)后嚴(yán)格管理，最終仍因角膜緣干細(xì)胞損失嚴(yán)重導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化、新生血管和慢性炎癥不能有效控制。 而同時(shí)將自體角膜緣干細(xì)胞連同新鮮羊膜一起移植用于重癥燒傷的眼表，因?yàn)椴淮嬖诿庖吲懦猓财某苫盥矢撸欢ǔ潭壬匣謴?fù)了角膜緣功能，是單純施行新鮮羊膜移植手術(shù)無(wú)法替代的。

無(wú)論新鮮羊膜還是自體角膜緣干細(xì)胞，均容易取材，應(yīng)用不受限制。 羊膜還具有可重復(fù)性好的特點(diǎn)，可以在溶解和脫落后重復(fù)手術(shù)，并且韌性好，必要時(shí)可實(shí)行多層覆蓋，有效對(duì)抗眼內(nèi)壓，防止角鞏膜穿孔及葡萄腫的發(fā)生。 綜上將新鮮羊膜移植與自體角膜緣干細(xì)胞移植有機(jī)結(jié)合，用于重癥眼表燒傷手術(shù)，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用，簡(jiǎn)單易行，切實(shí)有效的優(yōu)勢(shì)，值得基層醫(yī)院推廣。

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