腹腔鏡在急診閉合性腹部外傷中的應用

楊云龍

昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院外科，云南昆明 650236

在生產(chǎn)、交通與生活事故中腹部閉合性損傷比較常見。 病人的預后決定于有無內(nèi)臟損傷，常伴有其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等，掩蓋了病史與體征，使其診斷不易明確，又因為某些表現(xiàn)輕微的損傷，也可能有腹內(nèi)臟器損傷[1]。 所以，對腹部閉合性損傷，必須密切觀察，反復檢查，妥善處理，以免延誤診斷與治療。 其在臨床上的表現(xiàn)如下：①腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在；②持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐常為腹內(nèi)臟器傷；④空腔臟器破裂，主要為腹膜炎的表現(xiàn)，有強烈的腹膜刺激征：③實質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血的表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征[2]。 為提高患者臨床治療效果，分析該院從2009 年7 月—2011 年7 月采用腹腔鏡接受診治的閉合性腹部外傷患者80 例，對其臨床資料進行研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院從采用腹腔鏡接受診治的閉合性腹部外傷患者80 例，對其臨床資料進行研究，其中男50 例，女30 例，患者的年齡在18~60 歲，平均年齡為 34 歲。 患者的致傷原因為：45 例交通事故外傷，25 例高出墜落傷以及10 例鈍器傷。 患者從受傷到住院的時間為1~30 h，平均時間為9 h。患者的臨床表現(xiàn)為：全部患者均出現(xiàn)腹痛及腹膜刺激體征癥狀， 包括50 例局限性腹膜炎及30例彌漫性腹膜炎。 患者的血壓在90~100/60~80 mmHg，未出現(xiàn)嚴重休克。所有患者均通過B 超檢查得出14 例可疑肝挫裂傷及13例脾挫裂傷。 患者通過B 超引導，作診斷性腹腔穿刺，得出50 例抽出不凝血及22 例渾濁液體，其余為未抽出液體患者。

1.2 選擇標準

經(jīng)腹腔鏡檢查的患者均為單純閉合性腹部外傷患者， 未出現(xiàn)休克癥狀；患者均確診為腹膜炎，但未能夠明確損傷的部位和損傷的程度；無法確保診斷的明確性。

1.3 治療方法

全部患者中60 例行全身麻醉，20 例行硬膜外麻醉， 采用全身麻醉對患者上腹部進行治療， 采用硬膜外麻醉對患者下腹部進行治療，在患者的臍下行1 cm 的小切口，將觀察孔置于腹腔鏡，將1.33 KPa 視為標準氣腹[2]，按照可疑部位的選擇決定操作孔和輔助操作孔的位置。 通常選擇2~3 個可疑部位，在保證診斷正確性后針對詳細病情作正確處理。 按照從上而下的順時針方向?qū)Ω骨贿M行探查，將腹腔內(nèi)的積液及積血完全吸出，確定病變部位。 通常采用超聲刀，電凝，凝膠海綿，蛋白質(zhì)膠以及止血紗布對肝，脾實質(zhì)性臟器損傷的患者進行止血[3]。 通過電凝止血，縫扎止血或尼龍夾止血治療小腸系膜出血患者。 由于內(nèi)臟體積較小，故而通過腹腔鏡的引導進行縫合， 在腹腔鏡輔助之下對多發(fā)性小腸損傷患者進行腸切除手術， 在腹腔鏡下對膈肌損傷進行縫合。 剖腹探查的主要指征為：胰腺血腫，小網(wǎng)膜囊中出現(xiàn)血液，腸內(nèi)容物抑或液體。

2 結果

所有患者均通過了腹腔鏡的明確診斷，其中出現(xiàn)25 例肝破裂出血患者，13 例脾破裂出血患者，27 例小腸破裂患者，腹腔積液較少，破裂口較小，在腹腔鏡下行小腸破裂口橫行修補，并在腹腔沖洗之后置引流管引流以及15 例大網(wǎng)膜破裂出血患者；65例患者在腹腔鏡下進行手術治療，其余15 例患者在經(jīng)過腹腔鏡檢查之后中轉(zhuǎn)行開腹手術治療。段真性肝破裂患者破裂口深3.5cm，長5 cm，對腹腔內(nèi)積血800 mL 采用縫合止血治療。 13 例脾破裂患者中5 例患者被膜下出血及5 例患者被膜下破裂， 通過腹腔鏡的探查證明患者不存在明顯的活動性出血， 采用放置引流處理腹腔內(nèi)積血400 mL； 剩余3 例中央型破裂出血通過紗布壓迫對腹腔內(nèi)出血及血凝塊1 000 mL 吸出積血進行止血無效之后，采取中轉(zhuǎn)開腹常規(guī)的脾切除手術。

患者的手術時間在1~3 個 h，平均手術時間為 2 h。 患者的住院時間在5~16 d，平均住院時間為8.5 d。 全部患者治療后6個月進行隨訪， 問卷調(diào)查患者有無粘連性腸梗阻或腹痛并發(fā)癥情況，結果所有患者均為出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3 討論

急診閉合性腹部外傷臨床應用腹腔鏡進行治療效果顯著，對臨床癥狀進行準確快速探查， 在該研究中患者出血位置經(jīng)手術證明診斷準確，此外臨床應用腹腔鏡有效縮短了手術時間，該研究中平均手術時間為2 h，患者術后恢復加快，平均住院時間為8.5 d，對比徐建等[4]人關于腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應用中患者平均12 d 的住院大大減少； 同時結果顯示腹腔鏡對閉合性腹部外傷患者進行治療未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

通過臨床應用腹腔鏡發(fā)現(xiàn)其在手術中有以下優(yōu)點： ①腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、手術中對臨近臟器的干擾和影響小，術后2～3 d 就能夠痊愈出院；②腹腔鏡手術腹部穿刺鏡下手術，避免了傳統(tǒng)手術的開腹的同時又避免了留下手術疤痕的尷尬； ③腹腔鏡手術因其不開腹、微創(chuàng)，進一步減少了開腹手術后盆腹腔不同程度的粘連。 腹腔鏡檢查能夠作為急腹癥和婦科疾病有效檢查的手段，給一些臨床常規(guī)檢查中難以確診的病例提供有效手段[5]，應用價值顯著。但是腹腔手術之后需要注意：①手術后6 h 之內(nèi)，患者采用去枕平臥位，頭側向一邊，防止嘔吐物吸入氣管；②因為大多數(shù)患者手術后無疼痛感， 所以不能夠忽視按摩病人的腰部和腿部，30 min 為病人翻身1 次，以促進血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生[6]；③腹腔鏡手術切口僅1 cm，因此1 周后腹部敷料就可以去掉，并且可以淋浴，然后就能夠逐步恢復正常活動。 在1 周前還是要注意適當、輕便活動，使身體早日復原；④手術后6 h 都能讓病人進少量如稀米湯、面湯等流質(zhì)飲食。 不要給病人甜牛奶、豆奶粉等含糖飲料。

此外該研究認為腹腔鏡在閉合性腹部外傷患者臨床治療中應積極抓住治療時機，盡量避免額外手術損傷，可以不進行開腹手術不建議進行開腹， 對于諸如腸系膜破裂等簡單損傷可進行鏡下處理加快治療，在探查過程中注意有序進行避免遺漏。

綜上所述， 通過腹腔鏡能夠盡早的對閉合性腹部外傷作明確診斷，它可以將診斷及治療合為一體，值得進行臨床推廣。

[1]郭世偉.王偉軍.許正國.腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應用體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010,15（6）：742-743.

[2]劉希超.腹腔鏡在閉合性腹部外傷中的應用價值[J].吉林醫(yī)學,2011,32（4）：732.

[3]Gao Peng, Xu Xiaodong, Huang Hai, et al.laparoscopic cholecystectomy for the treatment of duodenal fistula: a report of 6 cases[J].Chinese Journal of minimally invasive surgery in，2010（2）:1667-1675.

[4]徐建.竇天偉.陳昕.腹腔鏡在閉合性腹部外傷診治中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，9（9）：810-811.

[5]陳清衛(wèi).閉合性腹部外傷腹腔鏡探查治療的作用[J].河北醫(yī)藥, 2010，38（14）:78.

[6]First industry，Chen Hui.Clinical characteristics and treatment of abdominal injury open (report of 102 cases)[C]//East China proceedings of second emergency medicine conference，2010.