臨床藥師初涉臨床工作的切入點

熱米拉·吾買爾 楊輝

臨床藥師初涉臨床工作的切入點

熱米拉·吾買爾 楊輝

臨床藥師工作的深入開展是一個漫長的過程, 不少藥師剛涉入臨床時感到迷茫, 不知道從何著手。作者在下臨床的過程中, 認為臨床藥師要發揮自身優勢, 在臨床上找到發光點, 首先與醫師建立協作的關系, 本院臨床藥師經過實踐證明, 注重藥物之間的相互作用, 是一個很好的切入點。臨床上聯合用藥的現象非常普遍。而藥物聯合應用就不可避免地會產生藥物間的相互作用, 使藥物的理化性質、藥效學、藥動學等情況發生變化, 導致藥物的療效及毒副作用發生改變(增加或減少)。藥物的相互作用有各種各樣的表現, 根據其作用結果可以歸納為有益的、不良的和無關緊要的相互作用三種。其中不良的或有害的相互作用是值得重點關注和力求避免的。藥師在這一點上進行切入, 很容易獲得醫師的認同,為進一步的臨床藥學工作在病房的開展打下了良好的基礎。下面就介紹幾例烏魯木齊市第四人民醫院干預的成功病例。

案例一, 患者, 女, 83歲, 因“雙下肢及左上肢肌無力一年余”入院, 入院后診斷：腦梗死后遺癥；心律失常；冠心病；高血壓；低蛋白血癥。藥物治療中使用了抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片 ；氯吡格雷片；胃黏膜保護劑奧美拉唑腸溶膠囊。藥師用藥分析與建議：氯吡格雷經過CYP3A4和CYP2C19代謝后產生活性物質, 才能發揮抗血小板作用。理論上講, 凡是經過CYP3A4和CYP2C19代謝的藥物或物質都會對氯吡格雷的代謝產生影響。PPI也主要通過肝臟CYP450酶系統代謝, 參與他們代謝的同工酶主要是CYP3A4和CYP2C19, 與氯吡格雷合用產生藥物相互作用, 競爭性抑制氯吡格雷的抗血小板作用。PPI與氯吡格雷聯用共識中指出, 推薦PPI與氯吡格雷聯用, 同時應用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效, 以奧美拉唑對氯吡格雷的影響最為顯著, 但尚不明確這種影響是否具有重要的臨床意義?，F有的研究提示, 氯吡格雷與某些PPI (奧美拉唑) 可能存在相互作用, 減少氯吡格雷的抗血小板作用從而降低氯吡格雷預防急性缺血性事件發生的益處, 而其他PPI(泮托拉唑、埃索美拉唑) 對氯吡格雷無影響。藥師建議：胃黏膜保護劑“奧美拉唑腸溶膠囊”可換用其他對氯吡格雷影響小的質子泵抑制劑。臨床采納。

案例二, 患者, 女, 59歲, 入院診斷：高血壓Ⅲ期；冠心病-心絞痛型、心功能Ⅲ級；支氣管哮喘發作期 。初步臨床治療方案中選擇了“福辛普利鈉”降壓。藥師用藥分析與建議：哮喘合并高血壓時, 慎用血管緊張素轉換酶抑制劑,由于其最常見的不良反應是咳嗽, 可引起氣道高反應性, 使氣喘加重, 而鈣離子拮抗劑, 對支氣管平滑肌有一定的松弛作用。對于此類患者在選用降壓藥物時不宜選用ACEI類,可考慮使用ARB類藥物, 既對患者的心功能有一定的保護作用又避免了不良反應的發生。患者入院時選用“福辛普利鈉”降壓, 后干咳明顯, 醫師聽從了藥師的建議, 調為了“厄貝沙坦”, 患者不適緩解。這一例藥師從藥物與疾病的特點出發給予醫師建議, 醫師也表示對于再有類似的病例, 會考慮到他們之間的相互作用。

案例三, 患者, 女, 58歲, 診斷：高血壓3級。入院時就常規使用了“阿司匹林腸溶片”抗血小板用藥, 藥師用藥分析與建議：阿司匹林在心血管疾病二級預防中的作用, 有大量臨床研究證據支持, 且已得到廣泛認可, 可有效降低嚴重心血管事件風險19%～25%, 其中非致死性心肌梗死下降1/3,非致死性腦卒中下降1/4, 致死性血管事件下降1/6。高血壓患者長期應用阿司匹林應注意：需在血壓控制穩定(＜150/90 mmHg)后開始應用, 未達良好控制的高血壓患者, 阿司匹林可能增加腦出血風險。合并血栓癥急性發作, 如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時, 應按相關指南的推薦使用阿司匹林 。 本例藥師也是從藥物本身與疾病的相互作用給予臨床建議, 獲得了醫師的認可。

案例四, 患者, 男, 81歲。診斷：冠心病；心律失常：頻發室早；高血壓2級, 極高危；胃大部切除術后殘胃炎。其中用藥：燈盞花素針100 mg +5%葡萄糖注射液250 ml改善患者微循環治療。藥師用藥分析及建議：燈盞花素在pH＜4.2的溶媒下不溶解, 宜用0.9%氯化鈉250 ml或5%葡萄糖500 ml做溶媒。治療期間, 患者使用250 ml 5%葡萄糖溶媒靜脈滴注燈盞花素, 說明書建議用500 ml 5%葡萄糖或250 ml 0.9%氯化鈉做溶媒, 因250 ml 5%葡萄糖溶媒有可能會有不溶物產生。5%葡萄糖的藥典pH值范圍是3.5～5.5, 由于每一批的葡萄糖注射液的pH值的變動, 燈盞花素如果在pH＜4.2的溶媒中就有可能產生沉淀。為安全起見, 燈盞花素的液體配伍還是要以說明書為準。本例藥師成功干預藥物在使用過程中與溶媒的相互作用。

案例五, 患者男, 74歲。診斷：高血壓病Ⅲ期；缺血性腦血管病后遺癥期；冠心病-心絞痛型；中度睡眠呼吸暫停綜合征；脂質代謝紊亂-高甘油三酯血癥型；頸椎??；脂肪肝并肝囊腫?？紤]患者的病情, 用藥中使用了硝苯地平控釋片和地爾硫卓片藥物, 既降低了患者血壓, 又對患者的呼吸睡眠暫停綜合征有益。藥師用藥分析與建議：硝苯地平通過位于腸黏膜和肝臟的細胞色素P4503A4系統代謝, 已知對此酶有抑制或促進作用的藥物會對硝苯地平的首過效應(口服后)或清除造成影響。地爾硫卓 ：可減少硝苯地平的清除,二者合用時應謹慎, 必要時應考慮降低硝苯地平的劑量。與地爾硫卓合用時, 本藥的血藥濃度可增加100%-200%, 不良反應增加。 這一例藥師利用自己的專職特長給予了醫師合理的用藥建議。

綜上所述, 臨床藥師在臨床實踐中, 應當充分發揮自己的專業特長, 及時掌握相關的用藥信息和新的理論, 與臨床醫師、護士形成知識互補的團隊。在臨床實踐中不斷地提高自身為臨床服務的技能, 及時發現新的工作切入點, 更好的參與臨床治療工作。保證患者的用藥安全和有效。

830000 烏魯木齊市第四人民醫院