交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)制分析

郭偉平 胡潤(rùn)保 王建國(guó)

交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)制分析

郭偉平 胡潤(rùn)保 王建國(guó)

目的 通過(guò)分析因交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)制, 探討臂叢神經(jīng)損傷的病因及治療方法。方法 對(duì)35例因交通事故引起的臂叢神經(jīng)損傷患者的機(jī)制進(jìn)行分析, 并評(píng)價(jià)不同治療方法的療效。結(jié)果 牽拉是導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的主要原因, 采用手術(shù)為主治療的有效率為56.3%, 采用規(guī)范化康復(fù)治療的有效率為83.9%。結(jié)論 對(duì)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的原因進(jìn)行仔細(xì)分析之后, 采用綜合治療的方法可取得良好的治療效果。

交通事故；臂叢神經(jīng)損傷；治療

臂叢神經(jīng)損傷主要包括牽拉、壓迫、切斷、缺血及放射傷等。穿刺傷和牽拉是導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的主要原因, 發(fā)生汽車或摩托車事故時(shí), 肩部和頭部著地, 重物壓傷頸肩部等情況都會(huì)產(chǎn)生臂叢神經(jīng)損傷。在大組病例中, 摩托車事故是導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的最為常見的原因。臂叢損傷的患者常常會(huì)伴有其他的嚴(yán)重的身體損傷, 比例達(dá)到80%以上［1］。常見的并發(fā)傷主要有肱骨近端、鎖骨、肋骨、肩胛骨及頸椎橫突骨折以及肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)脫位。此外, 臂叢損傷還可能伴有肩袖撕裂。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選出本院收治的臂叢神經(jīng)損傷患者35例,其中男30例, 女5例；年齡8～59歲, 平均年齡為29.8歲；15歲以下5例, 16～25歲10例, 26～35歲14例, 36～45歲4例, 46歲以上2例。據(jù)臨床檢查發(fā)現(xiàn), 臂叢上部損傷8例, 下干與中干損傷10例, 下部損傷12例, 全臂叢自椎間孔撕脫傷5例, 同時(shí)還伴有合并損傷。其中由汽車事故造成的有15例,電動(dòng)摩托車事故造成的有9例, 殘疾人專用車事故造成的有6例, 其他事故5例。

1.2 治療方法 臂叢損傷可分為開放性損傷和閉合損傷兩大類［2］。在治療臂叢神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)遵循的原則如下：如屬于開放性損傷、手術(shù)及藥物性損傷, 應(yīng)進(jìn)行早期探查和一期修復(fù)神經(jīng)。如為閉合性牽拉傷, 首先應(yīng)確定損傷的具體部位、程度和范圍, 對(duì)恢復(fù)情況進(jìn)行定期的觀察, 如果在3個(gè)月之內(nèi)無(wú)明顯功能恢復(fù), 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)探查, 視其具體情況進(jìn)行神經(jīng)松解、移植或縫合。如臂叢為銳器所傷, 且傷后馬上就診, 應(yīng)一期探查臂叢神經(jīng)并進(jìn)行修復(fù)。通常情況下患者會(huì)有合并傷, 比如縱隔傷、血管傷及胸臟器傷等, 應(yīng)延遲臂叢神經(jīng)修復(fù)。出現(xiàn)這種情況時(shí), 應(yīng)先對(duì)臂叢進(jìn)行檢查, 使用硅膠膜將修復(fù)的血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)分隔, 為后期檢查和治療提供便利。如患者出現(xiàn)臂叢損傷后沒有立即就診, 應(yīng)待其傷口和其他損傷穩(wěn)定之后再作打算。應(yīng)在觀察期間對(duì)患者的肢體進(jìn)行仔細(xì)的檢查, 并做好神經(jīng)障礙情況的記錄, 確定傷口的損傷平面。另外, 為了更好的判斷損傷平面, 可在傷后3～4周之內(nèi)進(jìn)行肌電圖檢查。傷后4～6周的時(shí)候可以進(jìn)行臂叢探查、神經(jīng)縫合及神經(jīng)松解術(shù)。

牽拉傷是閉合性損傷的常見原因, 由上臂內(nèi)收而頸部向?qū)?cè)偏斜或上臂用力外展所致。出現(xiàn)閉合性臂叢神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)和開放性臂叢神經(jīng)損傷一樣, 在3～4周時(shí)進(jìn)行肌電圖檢查。然后進(jìn)行持續(xù)的觀察和理療。如果在6～8周時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)功能恢復(fù), 應(yīng)做皮軸反射試驗(yàn)和脊髓造影等檢查。如肩關(guān)節(jié)半脫位是由外側(cè)束的損傷所致, 可以開展積極的康復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防或阻止肩關(guān)節(jié)半脫位。如果沒有恢復(fù)相應(yīng)功能, 或已停止功能恢復(fù), 或呈現(xiàn)出非解剖性功能恢復(fù), 或有證據(jù)顯示損傷平面位于神經(jīng)節(jié)后, 應(yīng)在傷后3～6個(gè)月時(shí)行手術(shù)探查［3］。

上臂叢損傷如沒有出現(xiàn)神經(jīng)根撕脫傷, 應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查,對(duì)修復(fù)神經(jīng)有益。如出現(xiàn)了根性撕脫傷, 則應(yīng)進(jìn)行早期探查,采用膈神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)以及健側(cè)頸7神經(jīng)移位, 以恢復(fù)患者手部和患肢部分重要功能。如果是臂叢神經(jīng)部分損傷, 神經(jīng)修復(fù)之后功能沒有恢復(fù)的患者, 可對(duì)有功能的肌肉采取肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分功能。外科醫(yī)生的手術(shù)目的一定要清晰、合理, 應(yīng)確定以下優(yōu)先順序：①恢復(fù)屈肘功能；②恢復(fù)肩外展功能；③恢復(fù)前臂及手內(nèi)側(cè)感覺。還應(yīng)依據(jù)損傷的實(shí)際情況和損傷程度選擇相應(yīng)的手術(shù)方法, 這些手術(shù)方法包括一期神經(jīng)縫合、神經(jīng)間移植、神經(jīng)松解及神經(jīng)肌肉埋人術(shù)。對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷來(lái)說(shuō), 尤其是一些閉合性損傷患者, 可采用非手術(shù)治療的方式, 可以取得較好的效果。據(jù)臨床觀察, 鎖骨下臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)后很好。這類損傷往往伴有肩關(guān)節(jié)脫位或閉合性骨折。一般都擁有手近端肌肉的正常肌力, 受尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的手內(nèi)在肌肌力也有一定程度的恢復(fù), 并且有用的感覺功能也得到了恢復(fù)。在以往, 神經(jīng)移植術(shù)對(duì)臂從神經(jīng)損傷患者來(lái)說(shuō)意義不大。有研究報(bào)道認(rèn)為［4］, 對(duì)于臂叢神經(jīng)患者來(lái)說(shuō), 在下述位置使用神經(jīng)移植術(shù)可望實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)：①上干、中干的損傷；②神經(jīng)離開臂叢的起始部；③C5、C6、C7其中兩根在椎間孔以外斷裂, 但不伴有更大范圍的撕裂或C8、T1、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷。④無(wú)根性撕脫的上臂叢部分損傷, 臂叢修復(fù)附加肌腱轉(zhuǎn)位恢復(fù)手的功能。如果是因銳器切割傷而導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷, 可使用神經(jīng)縫合術(shù)。神經(jīng)縫合術(shù)通常在上干損傷、C5、C6神經(jīng)根損傷和外側(cè)束在發(fā)出肌皮神經(jīng)以近損傷中有可能會(huì)獲得成功, 而對(duì)其他部位損傷則難以獲得理想的效果。修復(fù)C8、T1神經(jīng)根損傷后, 手內(nèi)在肌的功能恢復(fù)較為少見。探查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)成分完整, 受電刺激之后具有傳導(dǎo)功能, 則說(shuō)明有神經(jīng)松解的指征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理, 其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)照發(fā)現(xiàn), 在恢復(fù)臂叢神經(jīng)功能方面, 35例患者的隨訪時(shí)間在18～60個(gè)月之間, 平均31.6個(gè)月。采用以手術(shù)治療為主的16例患者中, 治愈2例, 好轉(zhuǎn)7例, 無(wú)效5例, 總有效率為56.3%；采用規(guī)范化康復(fù)治療的19例患中, 治愈8例,好轉(zhuǎn)7例, 無(wú)效4例, 總有效率78.9%；

3 討論

強(qiáng)力牽拉和挫傷是造成臂叢神經(jīng)損傷的主要原因, 人處于正常狀態(tài)的時(shí)候, 臂叢神經(jīng)的松弛與緊張與頸椎、肩和上肢的狀態(tài)密切相關(guān)。臂叢神經(jīng)在常態(tài)下呈斜垂?fàn)? 頸椎向前凸以及頭部前屈、后伸或彎曲都會(huì)拉緊臂叢神經(jīng)。而上肢上舉或齊納后伸展時(shí)臂叢神經(jīng)的下部會(huì)被拉緊。以電動(dòng)摩托車為例, 發(fā)生摩托車事故的時(shí)候, 人體被甩出的過(guò)程中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性的反射, 使頸椎變直, 著地時(shí)的慣性沖力和劇烈反作用力會(huì)使頭部屈曲或向腱側(cè)偏屈或急速后伸, 從而拉緊臂叢神經(jīng)。當(dāng)上肢著地時(shí)尤其是側(cè)身使上肢一側(cè)先著地時(shí),受反作用力的影響上肢會(huì)迅速過(guò)伸, 從而大幅度的增加了臂叢張力。如果是肩部著地, 還會(huì)產(chǎn)生臂叢神經(jīng)的巨大剪力。從本組的情況來(lái)看, 下干損傷達(dá)14例, 應(yīng)與下干在上肢上舉位張力較大有直接的關(guān)系。發(fā)生交通事故時(shí), 在甩出的一瞬間應(yīng)有意識(shí)的采取上肢抱頭團(tuán)身體位［5］, 可以有效的保護(hù)頭頸部, 也可以減少臂叢神經(jīng)損傷的幾率。

［1］ 王寶奎.交通事故引起臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)制分析.河北醫(yī)藥, 2003,25(1):71-72.

［2］ 王大林.臂叢神經(jīng)損傷患者的治療分析.中外健康文摘, 2012, 9(25):145.

［3］ 孫達(dá)準(zhǔn), 杜剛.頸7神經(jīng)移位術(shù)修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷的研究進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué), 2009,31(1):124-125.

［4］ 趙吉連, 李明東, 尹占文, 等.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷14例臨床觀察.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2010,17(2):47-48.

［5］ 徐宏.臂叢神經(jīng)外傷性麻痹的解剖學(xué)基礎(chǔ)及應(yīng)用.科技信息, 2011, 5(36):234-235.

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