解剖型跟骨鈦板治療SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折

何海波 楊建 陳德權 孫瑋瑋

解剖型跟骨鈦板治療SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折

何海波 楊建 陳德權 孫瑋瑋

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見,約占跗骨骨折的60%～70%,且大部分的跟骨骨折為關節內骨折,治療較為困難,患者常遺留足疼痛, 扁平足, 足跟變寬等后遺癥, 且晚期多出現創傷性關節炎, 直接影響患肢功能。江蘇省沭陽協和醫院自2011年1月至2012年6月應用解剖型跟骨鈦板治療11例SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折患者, 療效滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例, 男10例, 女1例, 年齡21—50歲, 平均38.4歲, 致傷原因均為高處墜落傷, 均為閉合性骨折。11例患者經跟骨側位, 軸位X線片及CT掃描檢查, 按照Sanders分型, Ⅲ型7例, Ⅳ型4例。所有手術均為擇期手術,受傷至手術時間為3～8 d, 平均5 d。術前給予患足抬高及甘露醇脫水, 術中植骨3例。

1.2 手術方法 在硬膜外麻醉下, 取側臥位, 健側在下, 取跟骨外側“L”形切口, 切開軟組織直至跟骨外側壁, 不做分層剝離, 緊貼骨面銳性分離, 于骨膜下掀起全層皮辦, 切開跟腓韌帶顯露距下關節, 注意保護腓腸神經和腓骨長短肌腱,分別于外踝, 距骨及骰骨處置入1枚克氏針, 折彎阻擋皮辦,經骨折線掀起外側部分骨皮質, 撬起陷入跟骨體內后關節面,斯氏針牽引, 內外側擠壓恢復跟骨長度, 寬度及Bohler角(跟骨結節關節角), 克氏針臨時固定, C型臂X線機觀察Bohler角,跟骨高度, 長度及足弓的恢復情況, 若骨缺損嚴重可行自體骨或同種異體骨植骨, 將外側骨皮質復位, 放置跟骨非鎖定鈦板, 螺釘固定, 再次以C型臂X線機透視檢查骨折復位及內固定情況, 滿意后放置負壓引流, 全層褥式縫合關閉切口。

1.3 術后處理 術后患肢抬高, 引流24～48 h后拔除, 跟骨外側加壓包扎3 d, 常規應用抗生素7 d, 于術后2周左右拆線, 部分跟骨塌陷嚴重患者給予術后小腿石膏托固定, 術后6周可完全去除石膏, 進行主動踝關節功能鍛煉及扶拐不負重行走, 3個月后復查X線片, 視骨折愈合情況開始逐步負重行走。

2 結果

所有患者術后獲12～30個月(平均22個月)的隨訪, 骨折愈合良好, 2例患者出現跟距關節創傷性關節炎, 經保守治療疼痛癥狀緩解, 3例植骨患者均無不良反應。采用Maryland足部評分系統, 疼痛占45分, 功能占55分, 優90～100分, 良75～89分, 一般50～74分, 差≤50分。其中優3例, 良6例,一般2例, 優良率為81.8%。

3 討論

隨著建筑傷和交通傷的增多, 跟骨骨折的發生率呈上升趨勢, 跟骨屬于不規則骨, 形狀復雜, 有上下, 內外, 前后6個骨面, 以跟距, 跟骰, 距跟舟關節與周圍骨骼相連, 系海綿狀骨, 一旦塌陷骨折, 難以解剖復位, 尤其是涉及跟距關節的SandersⅢ-Ⅳ型骨折。治療跟骨骨折的目的是恢復后足正常的生物力學特點和功能, 避免造成各種不良后果, 跟骨關節面盡可能達到解剖復位是手術的關鍵。術中盡可能恢復跟骨原高度、長度、寬度及足弓、外形, 跟骨變寬通過前后牽引, 側方擠壓撬拔, 內固定螺釘的拉力給予矯正, 長度變短由牽引撬拔解決, 后足弓恢復主要靠跟骨結節骨折塊的后部下壓, 前部上撬復位內固定解決, Bohler角與跟骨高度的恢復主要靠撬拔、植骨和有效的內固定。用窄剝離器撬拔復位塌陷的后關節面, 直視下將移位的關節內骨折塊貼切復位, 再將跟骨結節骨折塊向后向下牽引, 恢復Bohler角, 跟骨高度及足弓。對于≥2 cm3的嚴重的骨缺損和當固定后關節面到載距突的長螺釘難以維持后關節面骨折復位時, 多主張植骨, 可以對塌陷的關節面及骨折塊起到支撐作用, 并刺激骨折早期愈合。跟骨鈦板固定的優點：①根據跟骨的解剖關系及生物力學設計, 實際手術操作簡單。②材質薄, 可依術中需要進行裁剪塑形, 降低術后皮膚張力。③生物相容性好, 反應小, 可降低感染率。④鈦板緊貼跟骨外側壁, 與內側的載距突連成一體, 固定可靠。鈦板螺釘固定時不需要每個螺孔都擰入螺釘, 螺釘經過外側鈦板后主要固定在載距突,跟骨結節和跟骨前部或骰骨上, 載距突平均長23.6 mm, 上翻角平均27.7°, 因此在跟距溝下的鈦板螺釘鉆孔時, 應向上約25°鉆入。若鈦板螺釘的孔距≥10 mm時, 位于載距突中心兩側的兩個螺釘鉆孔時需10°左右的向心性傾斜鉆入, 這樣才能將螺釘固定在載距突上。

切口感染, 皮膚壞死也是臨床棘手的問題之一, 足跟部外側血運由兩套血管系統供應, 形成紅白界線, 本組患者“L”形切口的水平臂均為足底紅白交界處, 全層切開軟組織, “L”形切口轉彎角度為110°左右, 將皮辦以克氏針保護, 勿電灼軟組織, 植骨以取自體骨為好, 異體骨的排異反應也可影響切口的正常愈合, 切口全層褥式縫合, 術后充分引流。本組所有患者均無切口感染, 破潰及皮膚壞死等并發癥發生。

跟骨是人體中最大的跗骨, 是足弓的重要組成部分, 對人體的負重及行走至關重要, 切開復位內固定治療跟骨骨折已經在臨床上得到了廣泛的應用, 對于SandersⅢ-Ⅳ型這類較為復雜的跟骨骨折, 解剖型跟骨鈦板治療是其主要方法之一, 術中需精細操作, 固定可靠, 術后盡量早期行患足及足踝的功能鍛煉, 強調早活動晚負重, 最大限度地恢復患足功能。

223600 江蘇省沭陽協和醫院