經膽道鏡保膽取石286例應用體會

喬國勇

經膽道鏡保膽取石286例應用體會

喬國勇

目的 評價經膽道鏡保膽取石的臨床應用的可行性及其價值。方法 腹壁小切口顯露膽囊底, 經膽道鏡取石籃取凈結石保留膽囊。結果 286例膽囊結石患者中有284例成功實施保膽取石, 8例結石復發, 無一例出現出血、膽瘺、感染等并發癥。結論 經膽道鏡保膽取石不僅有創傷小, 恢復快,并發癥少等優點, 同時又保留了膽囊的正常生理功能, 值得推廣應用。

膽道鏡；保膽取石；應用體會

膽囊結石是我國臨床常見病、多發病。目前腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的常用手術方式。但隨著科技的進步和基礎醫學的發展, 發現了膽囊切除后的種種弊病。因而對膽囊結石的非切除性治療的研究日益受到重視。隨著膽道鏡在臨床上的應用,各種保膽手術在臨床上得以廣泛開展。2007年1月至2013年1月河南省舞陽縣人民醫院肝膽外科經膽道鏡保膽取石286例, 取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例, 女254例。年齡15～76歲,平均年齡47.5歲。合并高血壓患者43例、糖尿病38例、心律失常12例。術前均經彩超檢查膽囊形態大小正常, 壁不厚,黏膜光滑, 收縮功能正常, 結石3枚以下, 結石直徑0.4～1.1 cm, 無膽總管結石及膽總管擴張等合并癥。

1.2 手術方法和步驟 連續硬膜外腔麻醉成功后, 患者取仰臥位, 上腹部后面墊高約10 cm, 便于膽囊底的顯露。于右肋緣下1 cm, 右腹直肌外側緣向外平行肋緣作一長約2～3 cm皮膚切口, 用電刀切開腹壁各層進入腹腔,用兩把指板拉鉤拉開大網膜及橫結腸顯露膽囊底, 用組織鉗將膽囊底提出腹壁切口外, 濕敷料塊包繞膽囊底以保護腹壁切口免受污染,于膽囊底部切開長約1 cm的切口, 將一根連接吸引器的吸痰管插入膽囊腔吸凈膽汁, 將消毒過的纖維膽道鏡插入膽囊腔,用取石籃將結石一一取出, 取凈結石后生理鹽水沖洗膽囊腔,觀察膽囊腔內無結石殘留且膽囊管口有膽汁間斷排入膽囊腔, 確認膽囊管通暢, 拔出膽道鏡, 用5-0可吸收縫合線雙層縫合膽囊底切口, 逐層縫合腹壁切口, 創可貼粘合皮膚切口, 手術結束。

2 結果

本組284例成功實施保膽取石手術, 平均手術時間約40 min。術中術后無出血, 無膽瘺, 無腹腔、切口感染等并發癥。術前30 min及術后當日預防應用抗生素, 術后第二天進流質飲食, 術后5 d出院。另外2例術中改行腹腔鏡膽囊切除,其中1例經膽道鏡觀察發現膽囊黏膜粗糙不光滑, 另1例因一小結石嵌頓于膽囊管內不能取出。隨訪至2013年1月有8例出現膽囊結石復發, 復發率為2.79%, 再次入院行腹腔鏡膽囊切除。

3 討論

以前認為切除膽囊后對人體整體功能沒有太大影響, 因為膽囊只是一個儲存和濃縮膽汁的器官, 肝臟產生的膽汁可經膽總管直接排入腸道而參與消化功能同時可通過膽總管的代償擴張而適應機體的需要。隨著基礎醫學的進步和發展人們認識到膽囊不僅只具有濃縮和儲存功能還具有復雜的化學功能和免疫功能。

膽囊切除后, 膽道內膽汁潴留較多而使逆流現象增多,膽道感染的機會也隨之增加, 膽總管結石的發生率也隨之增高；空腹時膽汁也持續不斷進入腸道, 使膽汁在十二指腸內蓄積, 達到一定壓力后逆流入胃, 膽汁中的卵磷脂對胃黏膜有很大的損害作用, 會引起膽汁反流性胃炎；膽汁中的膽汁酸在肝腸循環加快, 次級膽汁酸在腸道中生成增加, 它們的代謝產物有較強的致癌作用, 因而大腸癌的發病率會增加［1］。因此不到萬不得已盡量不要切除膽囊。

為確保手術的成功必須嚴格把握手術適應證, 操作要輕柔避免損傷膽囊黏膜。作者認為術前彩超確定膽囊功能良好,結石數目最好三個以下, 結石直徑1 cm以下,沒有膽管畸形及結石；提膽囊時要輕柔避免撕裂膽囊床而出血；要用纖維膽道鏡及取石籃逐一取凈結石, 不要用取石鉗取石；吸出膽汁時要用軟頭吸引器；確定取出的結石數目和術前彩超提示相符沒有結石殘留；必須看到膽囊管口有膽汁噴出證明膽囊管是通暢的；關閉膽囊切口時要用細可吸收縫線全層和漿肌層雙層縫合。

經膽道鏡保膽取石不僅有創傷小, 恢復快, 并發癥少等優點, 同時又保留了膽囊的正常生理功能。避免了因切除膽囊而引起人體的一系列變化, 并且保膽取石后膽囊結石復發率較低, 復發率在2%～7%之間［2］。不失為一種較好的手術方式。

［1］ 袁聯之.膽囊切除術后遠期副作用.現代手術學雜志, 1998, 3(3): 227.

［2］ 張寶善.內鏡微創取石術治療膽囊結石.中國內鏡雜志, 2002, 8(7): 1-4.

462400 河南省舞陽縣人民醫院肝膽外科