非典型癥狀胃食管反流病的誤診分析

劉明波

山東煙臺招遠市蠶莊中心衛生院對兩年來收治的18例出現誤診的非典型癥狀胃食管反流病病例進行統計、總結,現將獲得性經驗情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選、統計兩年誤診共18例患者, 男12例,女6例；年齡16～68歲, 平均46.5歲。其中, 肥胖者體質量指數(BMI)≥28.8的3人；有吸煙、飲酒史6人；既往有“冠心病”史3人, “高血壓”史2人；曾患“慢性支氣管炎”2人；學生2人, 曾有厭食、飲食不規律史。所有患者均無“反酸、燒心、胸骨后燒灼樣疼痛”等胃食管反流病典型表現。

1.2 病例回顧 18例誤診患者中, 初步診斷“心絞痛”的9人, 占總數50%。其中3人有“冠心病”史, 2人“高血壓”史,肥胖2人, 飲酒史4人。主要表現為胸骨后一過性刺痛或悶痛不適, 多發生于餐后及臥位、夜間, 日常生活、勞動不受影響, 心電圖多無典型S-T及T波改變, 動態心電監測無特征性演變。經擴冠、抗凝及調節心肌代謝治療, 病情無緩解。初步診斷“慢性咽炎”的5人, 占總數27.78%。其中學生2人, 肥胖1人, 吸煙、飲酒史2人。早期共同表現為刺激性干咳、咽癢不適, 咽喉異物感, 以夜間和晨起時發作頻繁,影響睡眠, 日間減輕, 長期反復服用多種消炎、清咽祛火藥物治療, 癥狀不能消失。初步診斷“哮喘”2人, 既往有“慢性支氣管炎”病史, 占11.11%。典型表現為反復咳嗽、憋氣,不受氣溫和季節變化影響, 夜間憋醒及進餐后發作喘息, 端坐及直立后可逐漸緩解, 對解痙、平喘藥物不敏感。另2人,1人因“厭食、吞咽困難”誤診“癔病”；1人因“惡心、納差、入眠差、精神不振、煩躁”誤診“更年期綜合征”。

1.3 診療及預后 18例患者先后在衛生室、鄉鎮衛生院和二級醫院多次就診, 早期均出現上述誤診現象。后期有6例“心絞痛”患者在本科住院期間出現間斷“噯氣、燒心、飽脹感”等癥狀, 主管醫師不經意在原治療方案基礎上加用制酸劑(PPI)治療, 病情逐漸好轉, “心絞痛”癥狀消失了, 最終考慮臨床擬診“胃食管反流病”。其余12例均行針對性物理檢查, 胃鏡陽性診斷2例, 24 h食管pH反流監測診斷6例,給予“PPI+促動力藥物+胃黏膜保護劑”三聯治療, 其中6例病情緩解。另2例經上述治療無好轉, 其中1例擬診“癔球癥”, 后轉上級醫院行抗反流手術和環咽部肌切開術治療,經隨訪病情得到明顯控制。還有4例檢查結果未見異常的患者給予抑酸藥和促動力藥治療, 也取得滿意效果。

2 討論

2.1 疾病特點 ①胃食管反流病具有發病率高, 就診率低的特點。根據2011年中國醫師協會消化醫師分會在全國范圍的調查經驗：在健康人群中有消化道相關癥狀的達到60%以上, 就診率卻不足30%。而且早期常規檢查陽性率常低于50%, 癥狀輕的患者重視程度不夠。②癥狀復雜且可能不典型, “燒心、反酸、喘息、胸痛、咽喉疼痛、嗆咳、聲嘶”等癥狀在上胸部病變中可涉及到呼吸、消化、心血管、口腔、耳鼻喉等多學科, 這就要求接診醫師必須具備豐富的臨床經驗和綜合鑒別能力。③疾病持續時間長, 治愈率不高且易復發。

2.2 誤診原因 ①基層醫生的醫學知識更新不及時, 固守陳規, 對胃食管反流病的廣泛性危害未引起足夠重視, 診治疾病缺乏全局觀念, 靠形而上學和想當然控制思維, 誤診必然導致誤治。②專科醫生的學科局限性, 對胃食管反流病的知識掌握不熟練, 不具備全科醫生和經驗豐富的高年資醫生的跨學科思考能力, 不能提出充足的鑒別診斷。③疾病早期的單一癥狀更易造成混淆和錯覺, 不注重聯系就不會有突破,草率和武斷是誤診的暗箭。

3 經驗總結

①醫學知識要分科不分家。多掌握一些基礎的疾病知識,遇到久治不愈的患者, 不管疾病大與小, 不能放棄醫生的職責和敬業精神。多一些聯想, 多一些關愛, 把解決問題看作是職業素養的提升。②在基層醫療方面還要大力發展全科醫師, 本著先有廣度再求深度的培養模式, 循序漸進。因為基層醫生更多承擔著對疾病的發現、篩選、分流、轉診的功能。③通過報告也提醒廣大臨床醫師注意：凡是上胸部癥狀一定要想到胃食管反流病, 哪怕僅有萬分之一的可能都要多問個為什么, 任何一點線索都有可能成為解決問題的突破口。