游離橈側(cè)副動脈穿支皮瓣在手部皮膚缺損中的臨床應(yīng)用

巫文強 王旭東 王文剛 胡湘元 劉源

游離橈側(cè)副動脈穿支皮瓣在手部皮膚缺損中的臨床應(yīng)用

巫文強 王旭東 王文剛 胡湘元 劉源

目的 探討橈側(cè)副動脈穿支皮瓣在修復(fù)手部皮膚缺損中的臨床應(yīng)用。方法 2011年1月至2013年1月對15例手部皮膚缺損患者, 應(yīng)用游離橈側(cè)副動脈穿支皮瓣進行修復(fù), 皮瓣切取面積為4.0 cm×7.0 cm～6.0 cm×9.0 cm ,皮瓣包含上臂外側(cè)皮神經(jīng), 重建受區(qū)感覺。結(jié)果 術(shù)后皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪6～18個月, 皮瓣外觀及彈性良好, 皮瓣兩點分辨覺達9～11 mm。結(jié)論 游離橈側(cè)副動脈穿支皮瓣供區(qū)損傷小、設(shè)計靈活、外觀良好、感覺重建滿意, 是修復(fù)手部中小面積缺損的理想手術(shù)方式之一。

穿支皮瓣；手損傷；皮膚缺損

穿支皮瓣的出現(xiàn), 大大減輕了皮瓣切取對供區(qū)功能的影響和畸形發(fā)生, 提高了修復(fù)效果, 使皮瓣移植走向了“自由王國”, 實現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”的轉(zhuǎn)變［1］。上臂下段外側(cè)皮瓣皮膚質(zhì)地比較薄而柔軟, 是臨床上常用的穿支皮瓣供區(qū)［2］。廣東東莞塘廈醫(yī)院自2010年12年月至2012年12采用游離橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損15例,效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有15例, 男9例、女6例, 年齡28～49歲,平均年齡32.5歲。傷因：撕脫傷6例, 熱壓傷5例, 車禍傷4例。手背側(cè)皮膚缺損7例, 手掌側(cè)皮膚缺損5例, 腕部皮膚缺損4例, 皮膚缺損面積約為3.5 cm×6.0 cm～4.0 cm×8.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 徹底清創(chuàng), 根據(jù)皮膚缺損區(qū)繪出樣布, 標記出血管、神經(jīng)備用。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計與切取 術(shù)前應(yīng)用Doppler (多普勒)探測橈側(cè)副動脈的走行及其穿支, 以三角肌止點及肱骨外上髁連線為軸心線, 在上臂下段設(shè)計面積較手部創(chuàng)面長寬各放大約1cm的皮瓣。先做血管蒂部及皮瓣后側(cè)緣切口, 切開深筋膜, 沿深筋膜深層向前游離, 注意保護發(fā)向皮瓣的動脈穿支,見動脈穿支進入皮瓣后, 選擇較粗穿支, 循穿支顯露橈側(cè)副動脈后支, 結(jié)扎發(fā)向肌肉的肌支, 并沿橈側(cè)副動脈后支繼續(xù)向遠端分離, 至所需長度。然后再切開皮瓣前緣, 將肱橈肌牽向前方, 肱三頭肌牽向后方, 顯露橈側(cè)副動脈后支, 術(shù)中注意避免損傷橈神經(jīng), 同時注意保護上臂外側(cè)皮神經(jīng), 以重建皮瓣感覺。松止血帶, 確認皮瓣血運良后將皮瓣游離, 置于受區(qū), 間斷縫合創(chuàng)緣, 在顯微鏡下吻合動靜脈和皮神經(jīng)。皮瓣供區(qū)直接縫合或游離植皮。

2 結(jié)果

術(shù)后15例皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪6～18個月, 皮瓣質(zhì)地良好, 有2例皮瓣略顯臃腫(未行皮瓣整形術(shù)), 皮瓣外觀及彈性良好, 皮瓣兩點分辨覺達9～11mm, 手功能恢復(fù)良好。皮瓣供區(qū)損傷小, 功能和外觀恢復(fù)無明顯影響。

3 討論

手部皮膚軟組織缺損伴血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼裸露,不適宜植皮時則需皮瓣來覆蓋, 手部創(chuàng)面的修復(fù)不僅需要美觀, 還要有滿意的感覺［3］。我們采用游離橈側(cè)副動脈穿支皮瓣一次性修復(fù)手部皮膚缺損, 術(shù)后皮瓣全部成活, 療效滿意。

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ) 橈側(cè)副動脈穿支皮瓣的血供來源是橈側(cè)副動脈后支, 橈側(cè)副動脈于三角肌下方分為前支和后支, 前支與橈神經(jīng)伴行, 與皮瓣關(guān)系不大, 后支外肱三頭肌和肱橈肌之間下行, 到肘后外側(cè)溝與橈側(cè)返動脈吻合, 沿途發(fā)出1～6支分支, 大部分為肌間隔穿支, 沿途營養(yǎng)上臂后側(cè)皮膚［4］。以三角肌止點為起點到肘關(guān)節(jié)外上髁的血管網(wǎng), 可根據(jù)受區(qū)情況切取血管蒂長達10～16 cm的游離皮瓣［5］。靜脈回流可選擇二套系統(tǒng), 一是橈側(cè)副動脈的伴行靜脈系統(tǒng), 二是皮下淺靜脈系統(tǒng)。皮瓣的神經(jīng)支配是上臂外側(cè)皮神經(jīng)。

3.2 本皮瓣的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①皮瓣血管解剖恒定, 穿支豐富。②皮瓣解剖層次表淺, 操作簡單, 不損傷主要血管,創(chuàng)傷小, 供區(qū)隱蔽。③皮瓣質(zhì)軟, 與手部皮膚接近, 外觀良好。④在同一的臂叢麻下進行, 與其他游離皮瓣比較, 大大簡化了操作。

缺點：①穿支皮瓣血管細小, 需要術(shù)者具有較高的顯微外科技術(shù)水平和扎實的解剖學(xué)知識［6］。②皮瓣可切取面不能太大, 不能修復(fù)大面積缺損創(chuàng)面。③對于皮下脂肪較厚的患者, 皮瓣較臃腫。

［1］ 徐達傳,張世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的發(fā)展與現(xiàn)狀.中國修復(fù)重建外科雜志, 2011,9(25):1025-1027.

［2］ 劉光軍,譚琪,王成琪,等.臂外側(cè)皮瓣在復(fù)雜性拇指離斷再植中的應(yīng)用.中華手外科雜志, 2011,27(5):281-283.

［3］ 劉光軍,郭升玲, 譚琪,等.帶感覺的上臂外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手部皮膚缺損.實用手外科雜志, 2011,25(4):281-283.

［4］ 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué).上海:上海科技出版社, 2006: 462-463.

［5］ 李學(xué)淵,王欣,陳宏,等.游離上臂外側(cè)皮瓣在手部皮膚缺損中的應(yīng)用.中華手外科雜志, 2009,25(2):69-70.

［6］ 張世民,徐達傳,顧玉東.穿支皮瓣.中國臨床解剖學(xué)雜志, 2004, 22:32-33.

523712 廣東東莞塘廈醫(yī)院

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