開腹膽囊切除術并發癥防治

施偉榮

開腹膽囊切除術并發癥防治

施偉榮

目的 探討開腹膽囊切除術并發癥及其預防措施。方法 對本院2010年10月～2013年8月共施行開腹膽囊切除術80例進行回顧性分析。結果 膽道損傷4例、出血5例、短暫性膽漏2例。結論 麻醉松弛, 術野暴露良好, 操作細致, 仔細分辨膽囊三角的解剖結構, 規范的手術程序是控制并發癥的關鍵。

開腹膽囊切除術；并發癥；防治

腹腔鏡膽囊切除術作為膽囊切除術的最合適手術方法已得到廣泛的共識。但因醫療條件和患者個體差異的限制, 開腹膽囊切除術仍是基層醫院最經典最常施行的手術之一。開腹膽囊切除是一種成熟安全的手術, 但一旦出現并發癥會給患者帶來很大傷害?，F回顧性分析南通市第六人民醫院2010年10月～2013年8月施行開腹膽囊切除術的80例患者資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男29例, 女41例, 平均年齡60歲, 最大89歲, 最小30歲。其中急慢性膽囊炎39例, 化膿性膽囊炎25例, 壞疽性膽囊炎5例, 合并膽總管結石7例, Mirizzi綜合征2例, 膽囊癌2例。

1.2 手術方法 行氣管插管全身麻醉或持硬麻醉。本組急診手術71例, 擇期手術9例。其中膽囊切除術66例, 膽囊大部分切除術5例, 膽囊切除加膽總管切開取石加T管引流8例, 膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術1例。

2 結果

膽道損傷4例, 其中膽總管部分損傷1例, 術中確診行局部修補術+T管引流術。1例Mirizzi綜合征術中發現膽總管橫斷傷行膽總管空腸Roux-en-Y+T管引流吻合術, 術后6月拔管, 隨訪至2013年6月無特殊不適。1例術后3 d再發腹痛黃疸, 外院行MRCP示再發膽總管結石, 行ERCP取石。1例術后約3月再發右上腹痛, 發現系膽囊管殘留過長并殘留結石, 外院再行手術治療。出血5例, 術中積極處理后確切止血。短暫性膽漏2例, 經保守治療后痊愈。

3 討論

膽囊切除術大部分難度不大, 游離性和系膜性膽囊甚至比闌尾切除還要容易, 但他們都被腹腔鏡手術解決了。留給開腹膽囊的只有化膿性、壞疽性膽囊炎或者稱之為“膽囊陷阱”的慢性萎縮性膽囊炎。

3.1 出血 膽囊動脈出血不多時可用紗布壓迫, 以吸引器對準出血部位, 直視下對準出血點鉗夾。出血很猛時可用左手食指、拇指暫時控制肝十二指腸韌帶, 吸凈積血后直視下看清出血部位后予以鉗夾, 切忌盲目鉗夾。而對于肝面有撕裂出血, 可用紗布暫時壓迫, 小的出血點電灼止血, 大的出血面可縫合。對于門靜脈損傷的出血可壓迫止血后, 認清出血部位, 以無損傷血管鉗鉗夾后血管縫合線縫合。

3.2 胃腸道損傷 主要是胃竇部和十二指腸的損傷。胃竇部損傷可以局部修補后留置胃管持續胃腸減壓。十二指腸損傷可行局部修補, 放置十二指腸內減壓管(末端超過十二指腸縫合修補部位)持續減壓, 損傷處放置雙套腹腔引流管行腹腔沖洗引流, 行空腸造瘺或空腸營養管行TPN。

3.3 膽管損傷 術中發現膽總管管壁細小裂口或部分管壁切開, 可橫行縫合；膽總管缺損長度＜2 cm, 爭取做膽總管對端吻合術；缺損長度超過2 cm ,適宜行膽總管空腸Rouxen-Y吻合術+T管引流術。切忌再發生膽瘺而行二層縫合。在小網膜孔處放置粗硅膠管引流, 即使有少量膽瘺也能自行愈合。T管放置6個月以上［1］。

3.4 膈下感染 膽囊的急慢性炎癥、手術野污染嚴重、膽囊床積血、膽汁滲漏及術畢沖洗液在肝膈間留存未予吸盡,引流又不暢時可引起膈下感染。應充分的沖洗并吸盡沖洗液,放置引流管后充分引流, 術后需使用有效的抗生素。

4 手術操作技巧

4.1 麻醉的選擇 手術前要選擇合適的麻醉, 對高危、老齡及術前已有脫水、循環血量不足或處于休克狀態下的患者不宜選用硬膜外麻醉, 而以全麻更為安全［2］。

4.2 當暴露不好時, 可適當延長切口, 甚至切開十二指腸降部行Koach切口。無法顯露膽囊管時可先顯露膽總管, 再循膽總管尋找膽囊管。若術中解剖不清, 找不到膽總管, 可以行術中膽道造影。

4.3 膽囊結石時應常規左手摸膽囊管及膽總管, 從膽總管向膽囊管方向擠壓, 將結石推入膽囊體部。分離膽囊管后,在靠近膽囊頸部結扎, 防止結石殘留或掉入膽總管。

4.4 當膽囊頸部結石嵌頓, 局部組織粘連不清時, 若強行分離解剖膽囊管及膽囊血管, 容易造成膽管損傷?？杉糸_膽囊,取出結石, 從內找到膽囊管開口, 緊貼膽囊壁切除膽囊。對萎縮性膽囊炎, 膽囊三角粘連形成面餅者, 可行膽囊大部分或部分切除, 找到殘留部份膽囊, 黏膜行清刮后涂以石炭酸或電刀燒灼破環。膽囊管處加以荷包縫合或縫扎。黃志強［3］指出, 殘余膽囊只要囊內無結石、炎癥及梗阻存在, 在長期觀察下亦無癥狀, 就不必再次手術。對有黃疸病史, 膽總管增粗或膽總管結石, 應做膽總管切開探查加T管引流。對泥沙樣結石, 膽總管增粗較大者, 可行膽腸吻合術。

4.5 在膽囊三角區內, 凡在肝總管右側除了確認進入膽囊壁的膽囊動脈外, 不能切斷任何穿過三角區內的管道。膽囊動脈以外的管道其遠端必然是進入肝實質的, 凡術中見其入肝的管道絕不能切斷。尋找和解剖膽囊動脈困難時, 應在膽囊頸的上緣緊貼膽囊壁鉗夾膽囊肝系膜并切斷, 進端應貫穿縫扎。膽囊移除后應檢查肝面有無滲漏膽汁, 必要時應縫扎。避免膽道損傷的關鍵在于手術者熟悉肝外膽道解剖和變異,尤應熟悉膽囊三角的結構特點。注意Mirizzi綜合征, 膽囊切除術均應強調離斷膽囊管之前必須清晰暴露膽囊管開口上、下方的肝總管和膽總管。橫斷膽總管時應行膽管空腸Rouxen-Y 吻合術［4］。

開腹膽囊切除術雖然是常見手術, 但為避免以上并發癥的發生, 要嚴格掌握手術適應證。麻醉松弛, 術野暴露良好,操作細致, 仔細分辨膽囊三角的解剖結構, 規范的手術程序,才能把并發癥控制到最低程度。

［1］ 王炳生.膽囊切除術并發癥的防治.肝膽胰脾外科雜志, 2000, 12(1):2-4.

［2］ 黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學.第2版.北京:人民軍醫院出版社, 2005:668.

［3］ 黃志強.黃志強膽道外科.濟南:山東科技技術出版社, 2000: 275.

［4］ 趙聰,陳國慶.膽囊切除術膽管損傷的術中診斷和治療.肝膽胰脾外科雜志, 2012,24(1):60-62.

226011 南通市第六人民醫院