微創經皮腎鏡取石術治療上段輸尿管結石體會

章晉典

微創經皮腎鏡取石術治療上段輸尿管結石體會

章晉典

目的 評價微創經皮腎鏡取石術治療上段輸尿管結石的安全性及療效。方法 回顧分析2011年1月至2012年12月采用MPCNL治療36例上段輸尿管結石患者的臨床資料。結果 36例均成功建立經皮腎鏡微創通道, 一期單通道碎石, 手術時間65～170 min, 32例一期結石完全清除, 4例結石殘留, 1例自行排出, 3例經體外沖擊波碎石治愈。結論 MPCNL治療輸尿管上段結石具有創傷小、結石清除率高、并發癥少的優點, 是一種高效安全的治療方法, 值得臨床推廣。

輸尿管結石；微創經皮腎鏡取石術；碎石術；治療體會

輸尿管結石大多數來源于腎臟, 20～40歲的年齡階段發病率最高, 男女比例為4.5：1。結石大多為單個, 主要是腎結石以及體外震波后結石碎塊降落所致, 輸尿管膀胱壁間段最為狹小, 結石容易停留。發病率左右側基本相同, 輸尿管結石臨床表現上通常是伴發尿頻、尿急和尿痛以及患側腎絞痛以及鏡下血尿, 腎絞痛可向大腿內側、睪丸或陰唇放射。一般會伴有惡心、嘔吐, 在不影響尿流通過的較大結石時,可僅有隱痛, 血尿也輕。如果患者雙側輸尿管阻塞, 以及孤立腎的輸尿管結石阻塞, 患者都可發生急性無尿, 嚴重者出現急性腎功能不全。對于輸尿管上段結石的治療, 傳統的方法是采用開放切開取石手術, 傷口大、對患者造成創傷大,嚴重影響患者腎功能。現在對輸尿管上段結石的治療則首選經皮腎鏡取石術［1］。回顧分析2011年1月至2012年12月采用MPCNL治療36例上段輸尿管結石患者的臨床資料, 取得滿意治療效果, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例, 其中女15例, 男21例。患者年齡21～75歲, 平均39.6歲；患者有ESWI 史11例。其中右輸尿管上段結石19例, 左輸尿管上段結石17例, B型超聲及IVU檢查合并腎積水30例, 集合系統分離0.7～8.2 cm。結石直徑1.1～2.6 cm。合并有腎積膿3例, 血肌酐增高者12例,合并有冠心病4例, 高血壓5例, 2型糖尿病7例, 老年性肺氣腫3例。

1.2 方法 患者一般選用連續硬膜外麻醉, 截石位膀胱鏡下向患側輸尿管內放置6～7 F輸尿管導管直至腎盂, 持續滴注生理鹽水建立人工腎積水。接下來取俯臥位, 在患者腹部下墊高使患者呈拱形狀, 在患者第11肋間或12肋緣下腋后線到肩胛線之間取穿刺點, 18G穿刺針刺入集合系統后見有尿液滴出證實穿刺成功, 隨之置入斑馬導絲, 退出穿刺針,然后用擴張器沿斑馬導絲逐漸擴張至16～18F, 置入pee-away鞘建立皮膚通道, 8.5F輸尿管硬鏡沿通道進入, 密切觀察腎盂以及腎盞內結石情況, 在鏡下用氣壓彈道碎石, 碎石塊用水沖或取石鉗取出, 手術結束后順行插入雙J管及腎盂造瘺管, 術后常規保留導尿管3 d, 連續抗生素應用5～7 d, 如果患者 需要二期取石, 術后7 d即可行二期取石 。

2 結果

36例患者均成功建立經皮腎鏡微創通道后一期單通道碎石, 手術時間65～170 min, 32例一期結石完全清除, 而4例結石殘留, 3例經體外沖擊波碎石治愈, 1例自行排出。

3 討論

作者發現復雜性輸尿管上段結石, 一般會合并有感染情況, 如果結石大以及多發性結石, 則容易造成梗阻進一步造成患側腎積水, 嚴重者可造成腎功能損害、腎功能不全及尿毒癥。同時可處理狹窄、息肉, 但處理輸尿管上段結石則需經皮腎穿刺造瘺腎鏡或輸尿管鏡取石術, 有效地避免了輸尿管迂曲以及輸尿管炎癥狹窄而造成的輸尿管鏡難于進鏡碎石的難題, 以及輸尿管損傷(斷裂、穿孔、撕裂、粘膜剝脫)等弊端［2］。同時亦避免了傳統的方法是采用開放切開取石手術的傷口大、對患者造成創傷大的缺點,

作者的微創經皮腎鏡取石術治療體會是：①輸尿管上段結石患者常規行CT檢查, 詳細了解結石分布情況、結石形態和腎盞的結構, 必要時可以對結石及集合系統進行CT的三維重建, 避免彩超對鹿角型結石的判斷精確度差的缺點。②對質地較硬的結石, 宜采用氣壓彈道聯合超聲碎石, 可以有效地提高碎石效率。對感染性結石患者, 需要先行造瘺,患者經有效抗感染和引流后, 二期再行處理結石。③對于輸尿管結石位于第4腰椎下緣水平以上的患者, 可選擇腎中盞后組或上盞穿刺, 無需聯合輸尿管鏡碎石。④術中應盡量控制輸尿管鏡下的沖洗壓力, 在不影響視野的情況下維持低壓力, 輸尿管鏡處理輸尿管結石時如果能將結石上推入腎盂,則盡可能將結石經皮腎鏡處理, 有利于節省手術時間, 可以有效地避免損傷輸尿管黏膜及穿孔, 引起術后輸尿管狹窄。⑤輸尿管內宜留置較大型號的導管, 以利于減輕腎盂壓力、減少損傷及感染以及結石的沖出, 穿刺和擴張過程中寧淺勿深, 避免對側腎實質的損傷造成的出血。

［1］ 龍平華.經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術治療100例腎、上段輸尿管結石報道.重慶醫學, 2010, 39(13):1734-1735.

［2］ Johnson DB, Pearle MS.Conplications of ureteroscopy.Urol Clin Noah Am, 2004, 31(1):157-171.

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