軟通道微創手術治療高血壓小腦出血48例臨床分析

趙光銳 高友好

軟通道微創手術治療高血壓小腦出血48例臨床分析

趙光銳 高友好

目的 探討軟通道微創手術治療高血壓小腦出血療效。方法 對本院神經外科自2008年1月至2013年6月收治且符合條件的48例高血壓小腦出血患者, 根據頭顱CT定位, 以軟通道行微創手術清除血腫。結果 存活39例, 死亡9例, 病死率18.75%, 術后再出血5例。術后隨訪3～6個月并按日常生活活動能力(ADL)分級, I級13例, II級11例, III級10例, IV級3例, V級2例。結論 軟通道微創手術治療高血壓小腦出血, 操作簡便, 創傷小, 是治療小腦出血療效可靠的手術方法, 適合臨床推廣。

高血壓；小腦出血；軟通道；微創手術

小腦位于后顱窩, 出血后病情變化快可使顱內壓明顯升高, 易出現枕骨大孔疝, 致呼吸、循環突發衰竭, 安徽醫科大學附屬六安醫院自2008年1月至2013年6月采用軟通道微創手術治療高血壓小腦出血48例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例, 男37例, 女11例, 年齡52～78歲,既往均有高血壓病史。術前頭顱CT均提示為小腦出血, 并于術后進一步排除腦外傷、腦血管畸形、顱內動脈瘤出血、及腦瘤卒中可能；其中小腦半球出血41例, 蚓部出血7例；出血破入腦室者30例, 伴有不同程度腦室擴張16例。所有患者術前均行格拉斯哥昏迷評分(GCS)并分級, I級(13～15分) 6例, II級(10～12分)14例, III級(6～9分)20例, IV級(3～5分) 8例。

1.2 手術方法 患者行氣管插管全身麻醉, 側臥位, 頸部稍前屈, 術前以眶耳線為基線行頭顱CT薄掃。術中對于出血破入腦室者及術前存在腦室明顯擴大者, 行側腦室后角穿刺。根據CT定位, 避開靜脈竇及主要功能區, 以血腫最大平面作為穿刺平面, 進針深度依患者頭顱 CT 所示血腫部位而定；以山東大正醫療器械公司生產的一次性顱腦外引流裝置中12F或14F硅膠引流管帶針芯穿入, 進入血腫腔后拔除針芯, 緩慢抽吸血腫, 一般術中抽吸血腫量不超過總量的1/2；術后復查頭顱CT后, 予以尿激酶3萬U血腫腔注入；如存在大量出血破入腦室, 以同樣劑量尿激酶注入腦室內。

2 結果

術后頭顱CT證實均一次性穿刺置管成功, 引流管留置時間48～120 h, 術后再出血者5例, 肺部感染者11例；存活39例, 死亡9例(腦干功能衰竭者5例, 再出血者3例, 肺部感染1例)。存活者術后隨訪3～6個月, 按日常生活活動能力(ADL)分級, I級(社會生活能力正常)13例, II級(有自主生活能力)11例, III級(家庭生活需幫助)10例, IV級(意識清楚, 臥床不起)3例, V級(植物生存)2例。

3 討論

傳統開顱手術創傷大, 出血多, 時間長, 易致血管痙攣或梗阻, 如血腫清除過快, 顱內壓力急劇下降, 可致使腦血流量過度灌注, 反而加重腦水腫且術后并發癥多。另外, 多數腦出血患者為中老年人, 對開顱手術及全身麻醉耐受性差。而微創手術, 創傷小、耐受性好, 臨床療效好, 但筆者認為只有嚴格掌握手術指征、時機及完善的術后治療, 才能最終取得良好治療效果。

3.1 手術指征及時機 對于小腦出血大多學者認為半球出血量≥15 ml、蚓部出血量≥10 ml、血腫破入四腦室, 可能出現急性梗阻性腦積水、意識不清者, 凡具有上述指征之一均應手術治療［1］；筆者認為對于小腦出血應采取積極的手術態度, 因手術治療可立即減壓, 迅速緩解癥狀, 提高預后。腦出血6 h內為出血超早期, 持續出血及再出血風險大, 出血6～24 h為出血早期, 自行出血及再出血幾率明顯減少, 而超過24 h后腦組織損害及腦水腫嚴重［2］；因此筆者認為對于意識狀態I、II、III級的患者, 出血后6～24 h為最佳手術時機；對于意識狀態IV級及腦疝者應盡早手術清除血腫。本組9例死亡患者, 其中5例因各種原因致手術時機延誤,術后3～5 d因腦干功能衰竭而死亡。對于出血破入腦室及伴腦室系統擴大者, 均行側腦室外引流術, 防止梗阻性腦積水發生。

3.2 術后治療 微創手術治療腦出血術后仍可能并發再出血、顱內及肺部感染、消化道潰瘍等并發癥。本組病例中再出血5例, 再出血發生率10.4%(5/48), 其中3例死亡, 故再出血嚴重影響治療效果。目前微創手術很難做到直視下清除血腫并止血, 因此術后再出血問題臨床醫師尤應重視。筆者認為避免再出血應注意以下幾點：①嚴格掌握手術指征及時機。②術后控制血壓在150/90 mmHg左右, 以減少再出血及腦供血不足可能。③適度應用鎮靜劑控制煩躁, 并保持呼吸通暢。④術中抽吸血腫量一般在30%即可, 不要超過50%, 抽吸過多、過快血腫腔壓力急劇變化, 增加再出血風險。⑤拔管時應觀察腦室變化, 適時夾管, 待腦室回復到正常至少2/3, 以免引流速度和腦室復張速度不一致, 導致血腫腔內局部壓力過低而致再出血［3］。⑥腦室外引流者應保持引流瓶懸吊高度與腦室高度一致, 避免過度引流。⑦盡可能采用軟通道穿刺,因軟通道為質地柔軟的硅膠管, 可隨血腫形態改變后而復位的腦組織移動, 一般不會損傷血管和腦組織。

綜上所述, 軟通道微創手流術治療高血壓小腦出血, 操作簡便, 創傷小, 掌握好手術指征及時機, 術后積極治療, 可顯著提高療效, 降低死亡率, 適合臨床推廣。

［1］ 劉永生, 申明峰.高壓性小腦出血的外科治療.中國實用神經疾病雜志, 2008, 11(2):60.

［2］ 王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社, 2005:864-871.

［3］ 黃杰, 李麗茹, 劉德玉.CT引導微創鉆孔治療高血壓性腦出血65例療效觀察.中華臨床中西醫藥雜志, 2006,7(5):30-31.

237000 安徽醫科大學附屬六安醫院