重復異位妊娠73例臨床分析

魯筱瑩 戰芳 王文杰

重復異位妊娠73例臨床分析

魯筱瑩 戰芳 王文杰

目的分析重復異位妊娠的危險因素。方法回顧性分析本院2009年1月至2011年12月670例異位妊娠中73例重復異位妊娠病例的術中所見盆腔情況、重復異位妊娠發生部位及其與前次異位妊娠所用治療方法的關系。結果本文重復異位妊娠發生部位均為輸卵管，手術治療60例，術中發現不同程度盆腔粘連或輸卵管炎癥改變51例，發生率為69.9%；前次異位妊娠行藥物保守治療或手術保留患側輸卵管治療42例，重復異位妊娠發生于原患側36例(85.7%)；前次行患側輸卵管切除31例，再次異位妊娠有30例(96.8%)發生于對側，1例發生于原輸卵管殘端。兩者間有顯著差異(P<0.01)。結論重復異位妊娠發病的重要原因為盆腔炎癥及前次異位妊娠的保守治療。

重復異位妊娠;輸卵管炎;保守治療

重復異位妊娠是指首次異位妊娠經手術或保守治療(手術保留輸卵管或藥物治療)后，再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內妊娠者[1]。本文就本院2009.1-2011.12 收治的73例重復性異位妊娠病例回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2009.1～2011.12共收治異位妊娠670例，其中重復異位妊娠73例(10.9%)，均為輸卵管妊娠，患者年齡21～24歲，孕次1～6次，平均(3.1±1.2)次，停經天數32～65 d，平均39.2 d。經產婦28例，未產婦45例。既往曾患盆腔炎、附件炎等婦科盆腔炎癥者35例，曾行人工流產術、刮宮術、及其他宮腔操作者54例，人工流產次數1～5次，有剖宮產史及其他手術史25例。行體外受精-胚胎移植后重復異位妊娠3例。

1.2方法 采用回顧性資料分析方法。

1.3統計學方法 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩次異位妊娠間隔時間0.5～9年，其中49例發生于距前次異位妊娠3年內，占67.1%。

2.2前次異位妊娠治療情況 本文73例患者前次異位妊娠發生部位均為輸卵管，前次采用保守治療(藥物)18例，保守手術保留輸卵管24例，輸卵管切除31例。

2.3術中所見盆腔情況及重復異位妊娠發生部位 73例患者中，60例行手術治療。術中見重復異位妊娠全部位于輸卵管。其中盆腔不同程度粘連、輸卵管外觀充血、水腫等改變51例(69.9%)。前次異位妊娠行輸卵管切除的31例中，有30例(96.8%)重復異位妊娠發生于對側， 1例(3.3%)為原患側的輸卵管殘端妊娠；保留輸卵管的保守性手術42例，發生于原患側36例(85.7%)，6例(14.3%)發生在對側，兩者間有顯著差異(P<0.01)。

3 討論

3.1重復異位妊娠的發病原因

3.1.1盆腔炎性疾病 異位妊娠多發生于輸卵管，占95%左右[2]。本文中,曾有宮腔操作史54例,占74.0%,證明在反復宮腔操作時損傷生殖道黏膜易致病原菌上行感染至盆腔，尤其以衣原體、淋病奈瑟菌以及細菌性陰道病易導致盆腔炎性疾病，發生盆腔廣泛粘連。炎癥經子宮內膜向上蔓延引起輸卵管黏膜炎、間質水腫，導致管腔堵塞、輸卵管運輸功能減退、喪失。本文手術中發現 51例有不同程度盆腔粘連，占69.9%，說明盆腔粘連和輸卵管炎癥是導致重復異位妊娠的重要原因。

3.1.2前次異位妊娠的治療方法 本組病歷資料顯示，前次異位妊娠行保守性手術如輸卵管切開取胚術及藥物保守治療的，再次異位妊娠85.7%發生于原患側，發生于對側僅占14.3%。分析原因應歸于保守性手術損傷輸卵管，造成瘢痕形成，而藥物治療能導致妊娠組織及血塊機化[3]，影響輸卵管的通暢性和功能，因而易發生患側輸卵管的重復異位妊娠。近年來異位妊娠發病率增高，很多患者仍有生育要求，要求保守性治療以期保留生育功能者增多。有資料表明曾患異位妊娠尤其是經保守性治療，再次異位妊娠的概率自然升高[1]。故保守性治療也是重復異位妊娠的危險因素。所以在首次異位妊娠治療選擇上，對于無生育要求的患者，建議行患側輸卵管切除是必要的，如能同時行對側輸卵管結扎術，則能有效減少重復異位妊娠發生的機率。對于有生育要求的患者，如對側輸卵管正常，則行患側輸卵管切除術，亦可有效避免患側發生重復異位妊娠；如對側輸卵管異常，可行保守性手術，但會增加重復異位妊娠的發生率。

3.1.3輸卵管殘端妊娠 本文中1例前次異位妊娠行輸卵管部分切除后發生輸卵管間質部殘端妊娠，行輸卵管殘端切除術。原因可能為輸卵管炎癥、術中輸卵管殘端縫扎不夠嚴密導致輸卵管殘端形成瘺管[4]、孕卵的游走等導致輸卵管殘端妊娠的發生，并易發生于間質部及峽部，易破裂導致失血性休克，故行輸卵管切除時一定要嚴密縫扎，術后積極抗炎治療，一旦確診應予徹底切除輸卵管。

3.2重復異位妊娠的治療 原則與異位妊娠相同。輸卵管妊娠破裂、腹腔內出血較多、有失血性休克表現、血HCG>2000 mIU時，應選擇開腹或腹腔鏡手術治療，且不宜保留患側輸卵管。術中仔細檢查對側輸卵管，并告知家屬利弊，權衡其去留或結扎。對于再次行手術的患者盆腔粘連多較前次嚴重，勢必增加手術難度，操作應認真仔細，以防損傷周圍臟器，如腸管損傷等。對于包塊直徑<4 cm，HCG<2000 mIU，無或少量內出血，生命體征穩定者，仍可中、西藥保守治療。其中常用的甲氨蝶呤治療包括全身用藥、直接注入病灶處、宮腔鏡輸卵管插管注入治療，保守治療中應注意異位妊娠包塊、血HCG及生命體征的監測。

3.3預防 積極治療盆腔炎癥，選擇可靠避孕方法，必要時行絕育術，是預防重復異位妊娠的重要措施。本文73例重復異位妊娠中，49例發生于距上次治療3年內，占71.3%，故在異位妊娠治療后3年內更應有效避孕，防止發生重復異位妊娠。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學.人民衛生出版社,1999:1332-1333.

[2] 樂杰.婦產科學.第7版.人民衛生出版社,2008,1:105.

[3] 陳一喆,金菲.重復異位妊娠62例臨床分析.中國婦幼保健雜志,2007,22:3073.

[4] 張文淼.輸卵管殘端妊娠四例臨床分析.中華婦產科雜志,2006,41(2):188-189.

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