胸內甲狀腺腫36例診治分析

聶志鴻

本院胸外科自2000年10月至2012年11月共手術治療36例胸內甲狀腺腫患者，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男13例，女23例，男女之比為1∶1.77。年齡29～76歲，平均53.25歲。甲狀腺腫右側為主19例，左側為主10例，雙側者7例。

1.2 臨床表現 36例中主要癥狀是胸悶氣急14例，刺激性咳嗽6例，胸痛4例，頸部觸及包塊4例，呃逆2例，無任何癥狀經查體發現6例。

1.3 治療方法及結果 本組36例均行手術治療，手術切口選擇頸部低位領式切口23例，低位領式切口加正中劈開胸骨5例，正中劈開胸骨4例，胸部右后外側切口4例。經手術治療全組36例均臨床治愈。術后病理報告:腺瘤及腺瘤伴囊變出血共22例，異位甲狀腺5例，甲狀腺腫局部癌變2例，甲狀腺髓樣癌2例，結節狀甲狀腺腫2例，甲狀腺鈣化結節1例，轉移性甲狀腺癌及原發甲狀腺癌術后復發各1例。

2 討論

胸內甲狀腺腫是胸骨后或縱隔單純甲狀腺腫大或甲狀腺腫瘤，它可以是頸部甲狀腺腫向胸骨后的延伸，也可以是異位的縱隔內甲狀腺腫，因其位于胸骨后或縱隔內，不易被發現，給及時診斷和治療帶來一定困難。胸內甲狀腺腫多數是良性甲狀腺腫大或腺瘤，少數是甲狀腺癌，有時腫瘤的良惡性，以及腫瘤與結節性增生之間在手術前是不易確定的，甚至在病理組織學上亦很有爭論［1］。本組36例中女性占23例，比率為63.9℅，證實胸內甲狀腺腫以女性為多。

胸內甲狀腺腫明顯增大時才出現壓迫癥狀，但胸骨后間隙狹窄，故胸骨后甲狀腺腫有時即使腫瘤不大亦可在早期出現癥狀。壓迫氣管會出現刺激性咳嗽，食管受壓可出現吞咽不適，而腫瘤較大或完全位于內臟縱隔間隙壓迫血管及其周圍組織的患者常有胸內悶脹、胸背部疼痛，以及上胸部及頸部表淺靜脈怒張，上肢浮腫等上腔靜脈壓迫征得表現。至于伴心慌、氣急、盜汗、高血壓等，則提示有甲狀腺功能亢進的存在。本組36例患者中無甲亢者，說明胸內甲狀腺腫并甲亢者較為少見，但合并甲亢者一定要用藥物控制后再行手術治療。

對于甲狀腺腫患者X線檢查是主要手段，可以見到上縱隔輪廓清晰陰影，向單側或雙側突出，氣管受壓移位，陰影外上緣往往與頸部軟組織融合相連，約25%病例可見鈣化。吞咽動作時，腫塊上下運動。CT掃描?？娠@示氣管移位、被壓、食管受壓等。MRI和B超可以進一步了解腫塊遇周圍組織關系，顯示腫塊與甲狀腺腫的血供有關的“血流”排泄，提示腫塊的內在本質，排除血管瘤的可能性。放射性核素掃描對合并甲狀腺功能亢進及腺組織有吸碘功能者提供診斷依據。

甲狀腺腫患者一旦確診，即應手術摘除。手術切口的選擇應根據甲狀腺大小，進入縱隔的深度等決定采用頸部低位領式橫切口還是前胸切口或胸骨正中切口，必要時做右胸后外側或左后外側切口［2］。頸部低位領式橫切口為首選，大多數位于前上縱隔的墜入性胸內甲狀腺腫可經此切口取出，有時全麻時肌松劑后腫物可以自動上移至頸根部。本組36例患者有23例均經此種切口順利取出腫物。如果低位頸部領式橫切口下若手指鈍性分離遇有阻力，切勿盲目強行分離，此時應加上胸骨正中切口，劈開上半胸骨，擴大胸廓入口進行操作。對于術前不能明確診斷或胸內迷走甲狀腺腫及體積過大不能經頸部取出的，可采取胸部切口，術中應該注意甲狀腺血管結扎牢靠，腫物切除后縫合殘留的被膜囊，可有效預防術后出血，術中分離腫物應從被膜內鈍性分離，可有效避免損傷喉返神經。術中發現有氣管壁軟化者可將氣管軟化部分外壁采用肋骨片作支架，將軟化管壁固定在骨片上。值得注意的是，無論何種切口，術中均要盡可能避免損傷喉返神經。術前氣管受壓嚴重的患者，麻醉插管有時會困難，術中、術后應保持呼吸道通暢，必要時術后氣管切開，以防氣管軟化。

［1］ 段德溥，秦文瀚.現代縱隔外科學．北京:人民軍醫出版社，2001:267．

［2］ 董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學．北京:人民衛生出版社，2002:833．