腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開探查術治療膽總管結石的體會

尤立光 佟立權 胡玉文 李延林 李鑫磊 王鐵

腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開探查術治療膽總管結石的體會

尤立光 佟立權 胡玉文 李延林 李鑫磊 王鐵

目的探討急性膽囊炎合并膽囊結石、膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic ic cholecystect omy,LC)的手術治療方法及臨床效果。方法回顧分析20例急性膽囊炎合并膽囊結石、膽總管結石患者的臨床資料，全部行LC、膽總管探查術(LCDE)。結果18例患者全部順利完成手術，2例中轉開腹手術病例。膽囊完整切除，膽總管結石全部取出，手術時間50～120 min，平均 85 min，術后住院6～11 d，平均8 d，術后未發生腹腔感染、結石殘留、出血、膽管狹窄及其他并發癥，恢復良好。結論腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開探查術治療膽總管結石具有創傷小、痛苦小、術后并發癥少、恢復快、住院時間短等優點，在嚴格掌握適應證和注意事項的前提下值得推廣。

腹腔鏡；膽囊切除術；膽囊炎；膽總管切除術

膽囊結石占我國成人發病率的7.0%～10.0%，膽囊結石繼發膽總管結石的發生率為6.0%～19.5%[1]。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic ic cholecystect omy,LC)具有創傷小、痛苦小、術后并發癥少、恢復快、住院時間短等優點,成為治療膽囊疾病的首選方法。黑龍江省大慶市人民醫院自2011年1月至2012年12月，做該類手術20例，效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 20例急性膽囊炎合并膽囊結石、膽總管結石患者，均選自2011年1月至2012年12月期間本院收治的患者。男8例，女12例，年齡35～64歲，平均44.2歲，發病時間24～72 h。臨床表現為不同程度的右上腹疼痛，體溫38.5℃～38.6℃，術前均行NRCP。膽總管內結石單發11例，2～3枚6例，3枚以上3例。術中證實為“膽囊結石、膽囊炎、膽總管結石”。

1.2手術方法 氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，行“腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查術。建四孔法，取臍上緣切口約1.5 cm，氣腹針穿刺，注入二氧化碳，壓力14 mm Hg，容量3.4 L，探查膽囊大小、張力，充血水腫程度，有無粘連，膽囊壁厚度，膽總管直徑，然后游離膽囊管，近端可吸收夾鉗夾，遠端鈦夾夾閉，解剖膽囊三角，近端可吸收夾鉗夾膽囊動脈，電鉤將膽囊自膽囊床完整剝離，于膽總管與肝總管交界處切開膽總管0.5 cm，纖維膽道鏡探查膽總管，可發現膽總管內結石，用取石網取出結石放入收集袋。繼續探查肝內膽管各分支無結石，沖洗肝內外膽道，一期連續扣鎖縫合膽總管，查無活動性出血及膽汁外漏，于劍突下切口取出膽囊及收集袋，解除氣腹，分別縫合各切口。當膽囊床滲出較多時，應放置引流。中轉開腹2例。所有病例膽囊內均觸及1枚至數枚結石，直徑約0.5～1.0 cm。術后一級護理，監護，抗炎、補液對癥治療。

2 結果

18例患者全部順利完成手術，2例中轉開腹手術病例。膽囊完整切除，膽總管結石全部取出，手術時間50～120 min，平均 85 min，術后住院6～11 d，平均 8 d，術后未發生腹腔感染、結石殘留、出血、膽管狹窄及其他并發癥，恢復良好。

3 討論

過去我們普外科對急性膽囊炎一般采取保守治療，但如今看來，對于經驗豐富的腹腔鏡外科醫生來說，急性膽囊炎已不是手術禁忌證，只要起病在72 h內，掌握手術的正確方法，熟練操作，掌握注意的事項，LC手術是安全有效的。腹腔鏡膽囊切除術雖然具有創傷小、痛苦小、術后并發癥少、恢復快、住院時間短等優點，但要求手術操作的技術也非常高。要求術者必須具有豐富的膽道外科手術經驗和高明的纖維膽道鏡操作技術，還需要膽道取石的豐富經驗，高度的責任心和良好的心理素質。筆者做過多例該類手術，并結合文獻，認為只有注意以下這些問題才能達到滿意的臨床效果。①熟練掌握正常膽道的解剖關系，熟悉幾種常見的膽道變異情況。②正確判斷手術過程的難易程度，如果膽囊管直徑太細，可予氣囊慢慢擴張，一般不超過7 mm。③腹腔鏡下手術操作的基本功要熟練而認真，確認“三管-壺腹”的解剖關系，遇到膽囊張力較高時，要先將膽囊穿刺減壓，否則不易抓住。剝離膽囊時要注意留下完整的膽囊床。如患者炎癥較重、水腫、膽囊三角粘連使解剖不清者或壞疽、膽囊管較小無法置入膽道鏡、Mirizzi綜合征、突發大量出血或懷疑惡性腫瘤時，應果斷轉為開腹手術。本組有2例中轉開腹手術。因此，腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開探查術治療膽總管結石，在嚴格掌握適應證和注意事項的前提下值得推廣。

[1] 顧永芳,張謙,楊鎮雄.腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石27例治療體會.昆明醫學院學報,2010,31(4):132-134.

163316 黑龍江省大慶市人民醫院普外科