關節鏡下克氏針鋼絲固定治療脛骨髁間隆突骨折

張志強

脛骨髁間隆突撕脫骨折，即前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折，屬ACL損傷的一種特殊類型，撕脫的骨折如得不到復位和有效固定，骨折將發生不愈合。近年來隨著交通事故傷和運動傷的不斷增多，該骨折的發生率呈不斷增高的趨勢，占整個ACL損傷的14%［1］。傳統方法治療有移位的骨折是切開復位內固定，一般創傷較大，對關節內干擾多，術后膝關節粘連幾率高，影響功能康復。2010年06月至2012年10月，棗莊市中醫醫院骨傷科采用關節鏡下克氏針鋼絲固定技術治療16例脛骨髁間隆突骨折患者，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性9例，女性7例，年齡18～57歲，平均27.4歲，車禍傷7例，運動傷3例，摔傷6例。按Meyer-Mckeever［1］脛骨髁間嵴骨折分型［2］:Ⅱ型 2 例，Ⅲ型 14 例。急性創傷15例，傷后至手術時間3～17 d，平均7.6 d，陳舊傷1例，傷后1月。合并半月板損傷3例;合并脛骨外側平臺骨折1例;合并內側副韌帶Ⅱ度損傷1例。傷前患側膝關節無活動受限，就診時主要癥狀是膝關節疼痛，不同程度的膝關節不穩，前抽屜試驗及Lachman試驗陽性。X線示髁間隆突骨折，骨折線清晰可見。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉下，上止血帶。常規入路，首先進行關節腔灌洗，充分清除關節腔內積血及瘀血塊。常規檢查膝關節各腔室，特別注意兩側半月板前角有無撕脫，取出游離的碎骨塊。如合并半月板損傷者則同時行半月板修整術。仔細清理清理骨折處骨床，清除骨折間血塊、游離碎骨片及嵌夾于骨折端的軟組織。于屈膝60-80°位，經AM入口用探鉤對前交叉韌帶脛骨附著點的撕脫骨塊試行復位，觀察ACL緊張度，如存在松弛需進一步以髓核鉗加深脛骨骨床，重點觀察骨折面的吻合情況、ACL的松緊度和復位后骨折塊是否影響膝關節的伸直。如骨塊不能復位，應繼續松解ACL，特別是韌帶下方與脛骨平臺的粘連處;如在伸膝時骨塊與股骨髁間窩發生撞擊影響膝關節伸直，則進一步打磨遠端骨折面，使其不再發生撞擊為止。骨折端修整滿意后，骨折復位。用自制膝關節定位器引導定位，選擇克氏針從脛骨近端穿向骨折前中部，并穿出0.5 cm已備鋼絲固定，克氏針尾端截斷折彎埋于皮下，然后分別在骨折塊兩側用定位器鉆孔，引人鋼絲，使其通過骨折塊，并在克氏針后側穿過，屈伸膝關節觀察骨折塊的穩定情況和ACL的松緊度，滿意后，拉緊鋼絲在脛骨皮質外打結。

1.3 術后康復 術后石膏固定患膝于功能位兩周，第3～4周用支具固定在完全伸膝位，開始進行下地部分負重行走、股四頭肌等長收縮訓練和髕骨內推訓煉，0°～45°膝關節漸進活動度訓練。第5～6周開始膝關節活動度超過120°。6周后去除支具開始靈活性訓練。

2 結果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間為6～24月(平均11個月)。所有患者恢復順利，未發生關節感染、關節僵硬等并發癥，術后3月復查X線片示脛骨髁間隆突骨折復位滿意，愈合良好。膝關節穩定，前抽屜試驗和Lachman試驗陰性。術后Lysholm膝關節功能評分為(93.8±1.8)分，其中優13例，良2例，可1例，優良率為93.75%。

3 討論

脛骨髁間隆突骨折大多由于前交叉韌帶撕脫引起，常常合并半月板損傷和關節內軟骨損傷，是前交叉韌帶損傷的一種類型，如果早期得到及時恰當的治療，能較好的恢復前交叉韌帶的穩定功能。反之可能造成膝關節不穩定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術方法予以補救。

骨折早期，創面血痂清除后，骨折塊容易復位;而陳舊骨折，由于前交叉韌帶的攣縮，脛骨骨折創面基底瘢痕化，骨折塊解剖復位困難，因此手術時機最好在傷后兩周以內。

傳統的手術方法是采用經髕旁的長弧形切口進行復位固定，術中需要將髕骨向側方脫位以顯露骨折部位，髕上囊、髕旁支持帶均受累。由于手術創傷大，所以住院時間長、術后反應重、膝關節功能恢復困難、術后常見膝關節僵直現象［3］。

Mclenn［4］最早利用關節鏡技術治療脛骨髁間嵴骨折，用克氏針作固定。隨著關節鏡技術的發展，鏡下手術以其創傷小、恢復快等優點取代了開放手術，大量的臨床研究及我們的觀察均顯示［5，6］，關節鏡下復位固定術后骨折能獲得良好的愈合，膝關節功能明顯改善。與傳統的切開復位內固定相比，關節鏡手術具有明顯的優點:①手術切口小，對髕旁支持帶及關節囊損傷小，減少術后粘連的機會，減輕了功能鍛煉時的疼痛，有利于術后早期功能鍛煉及膝關節功能恢復。②術中關節腔內大量生理鹽水灌洗，充分清除關節腔血腫及瘀血塊，減少了術后膝關節粘連和感染的機會。③關節鏡下視野良好，不僅能夠發現游離的骨碎片和伴隨的半月板、軟骨損傷，還能同時對其進行有效的處理。

脛骨髁間隆突撕脫性骨折的固定方式很多，如拉力螺釘，改良克氏針，經脛骨骨隧道鋼絲、縫線綁扎等，應用得當均可獲得良好的效果［7，8］。臨床應用中我們體會到，經脛骨骨隧道繞骨塊鋼絲固定較為理想，手術操作簡便，固定牢固，可早期活動。但鋼絲固定是否穩定關鍵在于脛骨隧道的定位，若骨塊較大，則內外側隧道均穿過骨塊，這樣最為理想;若骨塊較小，則前內側隧道穿過骨塊，后外側隧道的出點應選在骨塊的后外側，以保證鋼絲能將骨折塊牢固地固定在理想的位置上，不隨膝關節的屈伸而移位。

對于脛骨髁間隆突骨折，關節鏡手術創傷小，有助于診斷并治療合并損傷，克氏針鋼絲固定技術使骨折復位和固定可靠，有助于早期進行膝關節康復訓練，能夠最大程度恢復膝關節功能，是一種治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折理想的方法。

［1］ Kendall NS，Hsu SY，Chan KM.Fracture of the tibial spine in adult and children.A review of 31 cases.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74:848-852．

［2］ Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1677-1684．

［3］ ZaricznyjB.A vulsion fracture of the tibial eminence:Treatment by open reduction and pinning．J Bone JointSurg，1977，59∶1111．

［4］ Mclenn JG.The role of arthrospic，surgery in the treatment of fracture of the intercondylar eaninence of the tibial．J Bone JointSurg(Br)，1982，64:477-478．

［5］ Kawate K，Fujisawa Y，Yajima H，et al.Seventeen-year follow-up of a reattachment of a nonunited anterior tibial spine avulsion fracture.Arthroscopy，2005，21:760．

［6］ 劉云鵬，楊柳，陳光興，等.關節鏡下脛骨髁間棘骨折的治療.中華創傷骨科雜志，2006，8:330-333．

［7］ Bonin N，Jeunet L，Obert L，et al.Adult tibial eminence fracturefixation:arthroscopic procedure using K-wire folded fixation.Knee Surg Sports Tmumatol Arthrosc，2007，15:857-862．

［8］ Yang SW，Lu YC，Teng HP，et al.Arthroscopic reduction and suture fixation of displaced tibial intereondylur eminence fractures in adults.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125:272-276．