30例老年自發性氣胸的臨床手術體會

畢偉

自發性氣胸是指無外界和人為因素的情況下，胸膜因病變發生破裂，胸膜腔與大氣溝通，氣流進入胸膜腔形成胸膜腔積氣。自發性氣胸是臨床常見的胸外科和呼吸內科急癥。而老年自發性氣胸的發生，往往伴隨著其他基礎疾病，故臨床表現復雜，并發癥多，診治困難，如不能及時的診治，易導致呼吸循環功能的衰竭，產生嚴重的后果［1］。然近年來隨著醫療器械材料的發展及醫護人員技術水平的提高，手術治療成為了處理自發性氣胸的重要方法之一，對疾病的治療有重要的價值。下面是30例老年自發性氣胸的臨床手術體會的報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月至2012年8月收治的30例老年自發性氣胸的患者作為臨床研究對象，30例患者中，男22例，女8例，年齡在60～82歲之間，平均年齡(70.2±2.6)歲。6例初次復發均為胸腔閉式引流時間均超過一周仍漏氣患者，24例均復發2次以上。合并肺基礎疾病:慢性阻塞性肺氣腫18例，肺結核12例。合并肺外疾病:高血壓及冠心病10例，心律失常3例，糖尿病6例，消化性潰瘍2例。30例患者均經X線及CT檢查確診。

1.2 氣胸類型劃分 閉合性(單純性)氣胸:胸膜腔壓力接近大氣壓，抽氣后壓力下降而不復升交通性(開放性)氣胸:胸膜腔壓力在零上下波動，抽氣后壓力不變張力性(高壓性)氣胸:胸膜腔壓力為正壓，抽氣后抽氣后壓力下降，觀察2 min又迅速復升。

1.3 治療方式 基本處理方式:患者明確診斷后，30例患者均給予臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，治療基礎疾病和合并癥，患側均行胸腔閉式引流以緩解呼吸困難的常規治療。術前準備血氣分析及肺功能檢查均無手術禁忌癥手術治療:所有患者經全麻雙腔插管下進行手術治療，10例行常規開胸切除手術，14例患者行胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術，6例行電視輔助胸腔鏡肺大皰切除術。手術中肺小皰均給予電凝灼燒破口噴涂纖維蛋白膠，單純肺大皰給予縫扎，成簇肺大皰給予行局部肺組織切除，肺殘面應用生物墊片縫合加固或直線切割縫合器處理，最后均給予干紗布摩擦壁層胸膜或均勻噴灑無菌滑石粉行胸膜固定，關胸前證實無漏氣及肺膨脹良好［2］。

1.4 統計學處理 應用 SPSS l5.0軟件分析，計量數據采用均數加減標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統計學意義，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

30例老年患者經過手術治療，術后22例患者(占77.4%)無并發癥發生，8例患者(占22.6%)發生術后并發癥，包括5例患者(占16.7%)發生肺部感染，2例患者(占6.6%)發生心律失常。1例(占3.3%)發生上消化道大出血引起多器官功能衰竭死亡。29例均痊愈出院。隨訪一年無復發，術后胸悶，呼吸困難的癥狀明顯改善，肺功能提升，活動能力恢復。治愈成功與治愈失敗比較P＜0.05，具有統計學意義。

3 體會

老年自發性氣胸可分為原發性和繼發性兩種，以繼發性多見，多數是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎上發的肺大皰的破裂所致。老年自發性氣胸患者也常常合并其他系統的疾病，包括心律失常、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病、惡性腫瘤等。這些使得病情復雜性增加，并發癥多，給診治和治療帶來了極大的困難。

老年患者由于肺組織的彈性較差，免疫力低下，自發性氣胸的裂口經常難以愈合，復發率高。同時，老年自發性氣胸患者起病隱匿，病情進展速度較快，如果不及時治療，會導致多器官系統功能衰竭，因此，及時診治至關重要。行常規開胸肺大皰切除術、胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術、電視輔助胸腔鏡肺大皰切除術，能明顯緩解癥狀，利于肺功能的恢復。

自發性氣胸治療的目的是促進患側肺復張，消除病因及減少復發。并根據氣胸的類型與病因、發生頻次、肺的壓縮程度、病情的狀態及有無并發癥和患者的具體情況做出選擇。對于首次發生的閉合性氣胸，肺壓縮面積小于30%的往往采取保守治療的方法。對于即使小量氣胸的患者，呼吸困難的癥狀如果嚴重，需急行胸腔閉式引流術，選用粗的引流管，充分引流。對保守治療無效的行手術治療，包括開胸手術及腹腔鏡手術，其治療成功率高，復發率低。

老年自發性氣胸的患者，孤立的肺大皰手術治療效果顯著。對于有繼發性病變的患者，應嚴格做好術前檢查，明確手術方式，方案，把握手術指征。長期氣胸、血氣胸、雙側氣胸、張力性氣胸、復發性氣胸引流失敗者，應盡早手術治療。手術首選胸腔鏡，其對肺功能的要求沒有開胸嚴格。先行胸腔鏡探查，根據病變程度選擇進行肺大皰切除或者結扎。如果嚴重出血或者胸腔粘連嚴重，應采取胸腔鏡輔助小切口或開胸。開胸手術無需切除過多的肺組織，避免了術后漏氣，因此，雖然胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術、電視輔助胸腔鏡肺大皰切除術創傷小，比較安全，也不能完全取代開胸手術［3］。

肺大皰切除時要根據其具體的位置，周圍肺組織的情況選擇合適的術式，以防術后漏氣。術后要采取胸膜固定，加固縫合肺殘面，應用生物墊片處理粘連帶，以防復發。

老年自發性氣胸的患者，由于肺組織功能差，術后也常發生并發癥，如術后感染，拔管困難，心律失常，應激性潰瘍等等，但總體來講效果還是顯著的。本組30例患者除1例死亡外均痊愈出院。總之，由分析可知，臨床手術對其治療有重要的價值。但由于病情的復雜性，我們主要應根據具體情況，采取綜合治療的方法，術前應讓患者積極肺功能鍛煉，檢查患者的一般情況，做好手術風險評估，選取合適的手術方案，以達到治療的目的，取得良好的療效。

［1］ 孟利峰，任侯奴，白曉鳴，馮云，楊更樸，溫鳳萍．老年自發性氣胸治療經驗總結;求醫問藥，2011，9(10):265－266．

［2］ 郭焰．電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸的臨床療效分析;中國醫藥指南，2013，11:509 －510．

［3］ 李波，周楊，普泉．老年自發性氣胸27例外科治療體會;中外醫學研究，2011，9(5)．