介入開通治療癥狀性顱內動脈慢性閉塞的臨床效果

常斌鴿 王晨 盛志國 周寶生 馬景鑑 李牧

顱內動脈慢性閉塞是缺血性腦卒中一個重要但較少見的病因，其主要的發病機制包括閉塞遠端血栓栓塞及血流動力學障礙[1-3]。隨著對顱內動脈閉塞臨床認識的深入及影像學技術的進展，人們逐漸認識到血流動力學障礙在腦動脈閉塞所導致的缺血性腦卒中發病中起著重要的作用[4-6]。近年來，隨著介入材料和介入技術的不斷提高，部分顱內動脈慢性閉塞的患者可以通過血管腔內操作而達到良好開通的目的[7-9]。但是，由于有一定的風險性和沒有定論，目前對于該類疾病的介入開通治療臨床研究較少。本文總結我科近十年來采用介入開通治療27例顱內動脈慢性閉塞患者的資料，初步探討腔內介入開通治療顱內動脈慢性閉塞的手術適應證、方法、材料、圍手術期管理、術中術后并發癥及安全性評估等。

資料與方法

一、一般資料

選取2008年12月至2017年12月我科采用介入開通治療的顱內動脈慢性閉塞患者27例，男18例，女9例；年齡為45～75歲，中位年齡為60歲。臨床癥狀為頭暈、偏癱、偏身麻木、視物模糊及復視、構音障礙、共濟失調、記憶力減退等。所有患者的術前改良Rankin量表評分（mRS）＞1分。10例患者合并高血壓，2例合并糖尿病，7例合并脂代謝紊亂。9例有吸煙史，4例有重度飲酒史。患者均經MRI證實存在腦梗死。在進行介入干預之前，患者均經規范的抗血小板聚集治療但仍有反復缺血癥狀的發生。27例患者均簽屬知情同意書。

1.入選標準：（1）全腦血管造影證實一側的顱內動脈閉塞，比如：大腦中動脈、頸內動脈床突上段、優勢側椎動脈或基底動脈閉塞，預估血管閉塞時間在24 h以上。（2）有與閉塞動脈相關的腦缺血癥狀。（3）內科治療效果不佳。（4）CT或MRI灌注結果提示有明顯的低灌注區域。（5）血管壁核磁檢查提示責任血管局限性閉塞。

2.排除標準：（1）非動脈粥樣硬化性閉塞。（2）有抗血小板聚集藥物禁忌證。（3）閉塞部分太長，大于10 mm。（4）mRS評分>3分。（5）對術中及術后藥物如麻醉藥物、阿司匹林、氯吡格雷等過敏。（6）合并其他嚴重疾病預計生存期小于1年。

二、治療方法

27例患者均在全麻下進行閉塞血管介入開通治療。選取右側股動脈入路，應用6F股動脈鞘及6F導引導管，應用Transcend微導絲（Stryker公司，美國）、Echelon-10微導管（EV3公司，美國）配合介入技術穿過血管閉塞段，并將微導管置于該動脈遠端。微導管到位后撤出微導絲行微導管造影，證實微導管位于血管腔內。應用300 cm Transcend交換微導絲（Stryker公司，美國）通過微導管進入動脈遠端，撤出微導管，然后沿交換微導絲送入相適應的Gateway球囊擴張導管（Stryker公司，美國）至閉塞部位進行球囊擴張。擴張后行造影檢查，以觀察血管再通后的病變形態。如果椎動脈起始部為Mori A型，可直接應用Apollo球囊擴張式支架（上海微創醫療器械公司）進行血管成形；若病變迂曲或較長，則應用Wingspan支架（Stryker公司，美國）；若病變長度超過20 mm，則選用Enterprise自膨式支架（Cordis公司，美國）或多枚支架由遠至近分別釋放進行血管成形。支架釋放后造影確認殘余狹窄率低于20%即可，且前向血流評定（thrombolysis in cerebralinfaretion，TICI）分級>2b級認為再通成功。

三、圍手術期處理

根據支架置入與強化藥物治療預防顱內動脈狹窄再發卒中對照試驗（SAMMPRIS）和《2010中國急性缺血性卒中診治指南》[10-11]進行圍手術期用藥，即術前阿司匹林100 mg和氯吡格雷5 mg聯合應用至少3 d；術前2 h靜脈泵注尼莫地平（1 ml/h）；肝腎功能正常的患者術前常規加服阿托伐他汀。支架置入后即刻行頭顱CT檢查排除顱內出血。術后嚴格控制血壓 [收縮壓控制在100～120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]，防止再灌注損傷和腦出血。術后至少3個月聯合服用阿司匹林和氯吡格雷，然后單用阿司匹林100 mg終生服用。如果術后頭顱CT提示無顱內出血，則皮下注射低分子肝素鈉4 250 U，2次/d，連用3 d。術后控制血管危險因素，戒煙、改善肥胖以及久坐不動等生活習慣。

四、隨訪及術后評估

患者出院后采用門診和電話隨訪，由2名神經科醫生完成，分別在患者術前、出院時和隨訪過程中采用mRS量表評估預后情況，將預后分為良好（0～1分）、中等（2～3分）和較差（4～5分）。

結 果

一、臨床特點

本病從癥狀出現到治療的中位時間為1.4個月（1.0～3.5個月）。從確診顱內動脈閉塞到治療的中位時間為0.7個月（0.2～2.2個月）。治療延誤的原因為外院誤診、轉診過程、保守治療以及延遲的神經外會診。本組頸內動脈床突上段閉塞6例；椎-基底動脈交界區閉塞7例；雙側椎動脈顱內段或優勢側閉塞8例；大腦中動脈水平段閉塞6例。所有患者的TICI血流分級均為0級。

二、手術結果

27例患者中2例沒有開通成功，2例出血死亡。沒有開通成功的患者因導絲沒有通過而放棄。2例出血的患者中，1例因導絲進入穿支動脈而破裂出血死亡，另外1例因術后高灌注出血而死亡，其余23例患者TICI由術前0級提升為3級。3例患者由于病變較長，所以應用了多枚支架，其中1例置入3枚，另外2例分別置入2枚。2例患者由于病變血管過于迂曲且無經濟能力，只給予了單純球囊擴張，觀察10 min后血管狹窄段保持穩定通暢，未置入支架。

三、隨訪結果

23例患者均進行了為期兩年的臨床隨訪。在術后隨訪中，20例患者預后良好，2例患者預后中等，1例患者預后較差。19例患者進行了門診影像學隨訪，其中2例發生支架內再狹窄但無臨床癥狀。術前、出院時和隨訪期間，mRS評分良好的患者分別為6例、12例和11例；mRS中等的患者分別為7例、0例和1例。

四、典型病例介入治療前后表現

患者女性，43歲，既往高血壓病5年余，主因“右側肢體持續性無力伴言語不清1月余”入院，藥物治療無效。術前NIHSS評分13分，mRS評分4分，經介入治療后mRS評分1分，大腦中動脈通暢良好，見圖1。

討 論

顱內動脈慢性閉塞在側支循環代償不充分的情況下，常常出現相應的缺血性腦卒中的表現，而且出現再發腦卒中的嚴重程度和范圍也與缺血性半暗帶的范圍一致[8，12-13]。顱內動脈慢性閉塞的開通有助于改善患者的腦供血，并預防腦卒中的發生。然而，腦血管閉塞的再通治療存在著很多風險，比如術中栓塞、血管夾層、血管破裂、高灌注綜合征等。因此，閉塞再通需要嚴格的術前評估和嚴格的手術適應證[14-15]。

圖1 典型病例（女性，41歲）行介入治療術前術后的血管檢查結果

顱內動脈慢性閉塞曾經以保守治療或者少部分行外科搭橋治療為主，但近年隨著神經介入技術的快速發展，顱內血管慢性閉塞的再通治療已經成為可能，本研究分析了27例顱內動脈慢性閉塞介入開通治療的患者，其中2例沒有開通成功，2例開通后出血死亡，其余23例患者均獲得了良好的治療效果，術后癥狀得到明顯的改善。本研究術后進行為期2年的隨訪進行MRS評分，與術前進行對比，患者癥狀得到顯著改善，這表明對于一些癥狀性顱內動脈慢性閉塞的患者，通過介入開通治療，可以獲得滿意和持久性的臨床效果。

腦卒中具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高的特點。缺血性腦卒中占全部卒中的70%左右，其中動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中最為常見的原因[16-17]。因動脈粥樣硬化導致的血管慢性閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）是動脈粥樣硬化自然發展的最后結果，由于局部動脈粥樣硬化斑塊的不斷增大或在既往動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成新的血栓導致血管阻塞[18-19]。CTO病變對于側支代償不充分的患者，可以出現相應的缺血癥狀，此類患者再發腦卒中的嚴重程度和范圍也因腦血管病變的持續存在而加重。新近流行病學資料顯示，存在慢性頸內動脈閉塞（chronic internal carotid artery occlusion，ICAO）的患者，盡管進行積極的內科治療，每年同側腦卒中的復發風險仍可高達6%～20%[20-22]；既往研究顯示在顱內動脈慢性閉塞的患者，在術后的隨訪期內臨床良好率不足10%，顱內供血的長期不足給患者帶來了極大痛苦和各種其他癥狀，極易發生腦卒中等災難性事件[7-23]。

相比傳統的內科治療方式，血管內介入治療開通CTO病變，具有見效迅速、微創性、針對性強、能有效解決腦灌注不足，手術風險相對較低的優勢，正受到越來越多的關注[24-26]。CTO的血管內介入開通治療手術難度較大，有一定的風險，對術者的技術水平要求高，手術時間較長。存在術中腦栓塞、血管夾層甚至血管破裂出血、術后高灌注綜合征等風險[18，27]。因此，應充分評估腦組織受損的范圍、腦血管壁成像、腦組織灌注結果和臨床癥狀體征等，全面評估CTO患者發生風險的級別，從而確定是否需要進行介入開通干預治療。

本患者治療后的mRS評分有大幅降低，手術成功的患者術后均獲得了良好的療效。筆者認為，癥狀性顱內動脈慢性閉塞介入開通治療技術要求高，應該做好以下幾個方面的工作：（1）準確評估閉塞段血管情況，包括腦血管壁核磁成像，可以清楚的看到血管腔內閉塞的長度、斑塊的性質、血管壁的結構等。CTA處理可以看到閉塞血管遠端的血管影像。結合腦血管造影檢查，可以初步判斷閉塞段以及遠端血管情況。（2）閉塞開通過程中需精細的介入操作，尤其是術中微導絲通過閉塞處時，需要精細和準確判斷導絲的走向。術前詳細研判血管壁成像，治療中進行多角度投照，及時判斷微導絲的走向，切忌微導絲暴力通過閉塞處。（3）微導管造影、微導管路圖能在治療過程中明確遠端的血管路徑，可以安全的將3 m微導絲放置在遠端血管內。（4）應按由小到大的原則選擇擴張球囊。

綜上，對于顱內動脈慢性閉塞的患者，血管介入開通具有顯著效果，不僅能保證血流動力學通暢，更能提高患者預后和生活質量，然而此項手術操作技術要求較高，仍存在一定手術并發癥，需要術者具有扎實的顱內血管解剖功底和術中隨機應變能力，特別是對于一些不能通過的血管不可強通，以防導致嚴重不良事件發生。