經皮肝穿刺膽道引流術后膽道感染的主要病原菌類型及藥敏試驗分析

謝興武 唐先志 吳鵬 陳光斌

經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous biliary drainage，PTCD）為梗阻性黃疸目前最重要的治療方法，然而在治療疾病的同時，也伴隨一些并發癥的出現，膽道感染就是其中之一。重癥膽道感染繼續進展可引發患者菌血癥及膿毒血癥，病死率達10%左右[1]，一般在臨床工作中遇到的膽道感染病情較急，進展極快，如不立即進行治療，可以迅速奪去患者生命[2]。臨床上對該類疾病的治療主要依靠經驗性用藥，而這些經驗大多數沒有準確的理論數據支撐[3-4]。本研究針對PTCD術后發生膽道感染的患者進行膽汁細菌+真菌培養及藥敏試驗，并統計出病原菌類型及其對各類抗生素的敏感性，以期為臨床用藥提供依據。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年6月至2016年6月在我院行PTCD治療術后發生膽道感染的患者219例，納入標準：（1）PTCD術后2周內出現寒戰、高熱、上腹痛或右側肩背部疼痛等癥狀。（2）臨床體征表現為右上腹部壓痛陽性。（3）輔助檢查：血常規提示白細胞計數、中性粒細胞比例升高。排除標準：（1）術中抽取膽汁標本培養結果陽性。（2）有明確的其他部位感染。

二、方法

1.術中膽汁樣本采集：患者常規消毒透視下選擇右側腋中線肋膈角下第2個肋間隙為進針部位，一般選7到10肋間。按手術操作消毒鋪單，用1%利多卡因做局部麻醉，在麻醉部位切口，緩慢進針，在透視下將千葉穿刺針略向頭側、腹側快速向椎體右側緣穿刺（一般在胸椎10至11之間旁2 cm）或根據CT定位進針，穿刺時囑患者屏氣，當穿刺針位置固定好后囑患者恢復平靜呼吸，保持負壓平穩緩慢退針，見有膽汁抽出立即停止退針并固定，并注入造影劑，當確定穿刺針已進入膽管時，用10 ml一次性針筒連接穿刺針并抽取5～10 ml標本即刻送檢，以備實驗室做細菌+真菌培養及藥敏試驗。

2.術后膽道感染患者膽汁樣本采集：6步洗手法洗手，攜無菌單、手套、無菌針筒及消毒器具至患者床邊，將PTCD引流管與引流袋連接部位嚴格消毒，然后鋪巾，戴無菌手套，用無菌針筒連接引流管并緩慢抽取5～10 ml膽汁，注入咽拭子中并立即送檢做細菌+真菌培養及藥敏試驗。

3.膽汁標本菌培養：抽取無菌膽汁標本，接種于特定培養基，培養儀器為法國生物梅里埃公司生產的BacT/ALERT3D型全自動血培養儀及培養瓶。質控菌為大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，菌株均是我院檢驗科提供的標準化菌株，進行藥敏試驗更換藥物或培養基時，必須用質控菌來進行校正，以保證結果的準確性。結果按照NCCLS標準來采集。

4.采用瓊脂擴散法進行藥物敏感試驗

（1）所用材料：培養基采用Mueller-Hinton（MH）瓊脂。藥物鑒定紙片試驗按照NCCLS最新頒布的標準進行，所用20種抗生素紙片均購自正規生物制藥公司，分別是阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢克肟、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、慶大霉素、環丙沙星、亞胺培南（泰能）、左氟沙星、哌拉西林、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、四環素、甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑。

（2）操作方法:先用無菌棉拭子取適量0.5麥氏比濁濃度的細菌液。并均勻涂在M-H瓊脂培養基上，來回重復涂抹3次，每次將平板旋轉60°；然后沿著周邊擦繞兩圈，保證菌液涂抹均勻，等瓊脂將平板上的水分徹底吸收后貼上含藥紙片。每個平板上貼5張，且各個紙片間距均大于2.4 cm，紙片的中心距離培養皿邊緣大于1.5 cm，在細菌接種后15 min內貼紙完畢；下一步翻轉平板，并將其置于恒溫箱孵育18～24 h后取出，恒溫箱溫度設置為37℃。其敏感性可分為以下3種類型：（1）敏感型（S型）：代表臨床感染由被檢測細菌所引起，符合該抗生素適應證的患者均可采用該抗生素進行抗菌治療，而且應用常規劑量便可達到治療目的，無需增加藥物用量；（2）中介型（I型）：說明提高抗生素的用量可以使被檢測細菌得到抑制，但是必須保證抗生素用量在安全范圍內，或在藥物生理性凝聚的部位；（3）耐藥型（R型）：表明不論抗生素劑量多大或病原菌在機體哪個部位，該抗菌藥物均不能對被檢測的致病菌達到有效的抑制。

（3）結果判讀：用游標卡尺測量抑菌范圍直徑，抑菌范圍的邊緣是以人眼看不見病原菌顯著生長為標準，每一個平板設置3個平行組平板，為保證測量結果的準確性，減小誤差，最終結果必須取3個平板的平均值。同時對每次藥敏試驗全程進行質控。

三、統計學處理

將所得數據匯總，用Excel表格建立數據庫，用WHONET軟件對細菌實驗結果進行管理和數據分析。

結 果

一、PTCD術后膽道感染的病原菌分布情況

本次試驗共采集膽汁樣本219例，培養所獲得菌株數共253株，含20種病原菌，其中革蘭陽性菌共53株（占20.9%），排名前兩位的分別為屎腸球菌17株（6.7%）、糞腸球菌 14株（5.5%）；革蘭陰性菌194株（占76.7%），排名前三位的分別為大腸桿菌93株（36.8%）、肺炎克雷伯桿菌39株（15.4%）、銅綠假單胞菌18株（7.1%）；真菌6株（占2.4%），主要為為白色假絲酵母菌3株（1.2%），見表1。

表1 219例膽汁樣本培養所得病原菌分布情況

二、革蘭陰性菌對抗生素的敏感性情況

（1）對前三位主要革蘭陰性菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌）耐藥率最低的抗菌藥物為亞胺培南，耐藥率為0，敏感性為100%，對這三種病原菌均保持較高敏感性的抗菌藥物為阿米卡星、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦。

（2）大腸桿菌除對亞胺培南耐藥率為0，對哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、阿米卡星、頭孢西丁的耐藥率較低，均＜15%，對氨芐西林、四環素的耐藥率很高，均＞70%，其他抗生素耐藥率一般；肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率均為0，對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率較高，均＞50%，對其他抗生素敏感性一般；銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星、氨曲南、環丙沙星、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均為0，對頭孢噻肟、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率很高，均＞70%，對其他抗生素敏感性尚可，見表2。

三、革蘭陽性菌對抗生素的敏感性情況

（1）對本次培養的主要革蘭陽性菌（屎腸球菌和糞腸球菌）敏感性較高的抗生素有萬古霉素、環丙沙星、利奈唑胺、鏈球菌科增效。

（2）屎腸球菌對萬古霉素和鏈球菌科增效最敏感，耐藥率為0，對環丙沙星、利奈唑胺、四環素的敏感性較好，耐藥率均<15%，對青霉素及奎奴普丁的耐藥率較高，對其他抗生素敏感性尚可。糞腸球菌對萬古霉素、環丙沙星及利奈唑胺最敏感，耐藥率為0，對氨芐西林、慶大霉素、鏈球菌科增效的敏感性較高，耐藥率均在10%以下，對奎奴普丁及利福平的耐藥率較高，均≥50%，對其他抗生素敏感性尚可，見表3。

四、真菌耐藥情況

本研究中6株真菌對氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均保持較高的敏感性，無耐藥情況出現。

討 論

本研究自PTCD術后膽道感染患者膽汁中分離出的病原菌種類較多，以革蘭氏陰性菌居多，其次是革蘭陽性菌和真菌，革蘭陽性菌和真菌所占比例較之前統計略增多[1]，且多為復雜的混合型感染，之所以出現這種現象，原因主要是：（1）近年來隨著PTCD技術的不斷發展，使得有更多的因不同病因導致梗阻性黃疸的患者接受此技術，有更多的病原菌攜帶者出現。（2）近年來我科由于醫療技術不斷提高，設備的不斷完善，各種新業務相繼開展，使得我科住院患者的病種日益復雜化，所以病房內的交叉感染也是不可忽略的因素。（3）近年來實驗室檢驗設備不斷更新，不斷精密化，使得病原菌的檢出率也大大增長，這也是一大原因。

本研究所檢出的病原菌中絕大多數來自于腸道中的正常菌群，這可能與腸道內的菌群分布有關[5-6]。其原因在于膽道與腸道相交通，本次試驗所有患者均行內外引流，術后的患者由于大乳頭odis括約肌功能喪失，引流管是雙向通過性的，無單向活瓣，不僅膽汁可以由膽道進入腸道，腸道內容物亦可由引流管進入膽道，另外腸系膜上靜脈血液匯入門靜脈最后進入肝臟，使得部分合并菌血癥患者血液中的致病菌由腸道血液直接入肝[7]。

有部分病原菌對以往較敏感的抗生素均產生了耐藥情況，耐藥菌株也不斷增多。這主要歸因于臨床上該類疾病的治療主要依靠經驗性用藥，多采用抗菌范圍廣、針對性不強的抗生素，而這些經驗大多數沒有準確的理論數據支撐，所以缺乏針對性及準確性，并且在發病時，也沒有及時地根據藥敏結果調整抗菌治療方案，這樣不僅增加了患者的治療周期，還使得致病菌不斷變化和耐藥性進一步加重。另外此類疾病大多病情較重，需要用藥療程較長，使用抗生素的適應證人為開放也是其中的重要原因。

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥情況分析

表3 主要革蘭陽性菌的耐藥情況

本次檢出的病原菌中銅綠假單胞菌占了相當大的比例，高于屎腸球菌和糞腸球菌，銅綠假單胞菌是重要的院內感染病原菌之一，它是一種條件致病菌，多發生于手術和一些有創性檢查之后以及惡性腫瘤機體免疫低下的患者，這就提示較多的患者屬于醫源性的院內感染。

另外，本次檢出的病原菌中有部分是寄生于人體表皮上的細菌，而非來自體內或腸道，這主要是由于術后行膽道沖洗時體表病原菌的進入，從而引起樣本的污染，所以在進行以上操作時要嚴格執行無菌操作。

在本次膽汁樣本中檢出的6株真菌中，有2株屬于合并其他病原菌感染的混合感染，且此6例患者中有4例有長期抗生素治療史，治療時間均為兩周以上，提示長期使用抗生素會導致菌群失調，此時條件致病菌才會治病，所以長期使用抗生素的患者要尤其注意引起真菌感染。目前膽道感染的病原菌中厭氧菌越來越多出現，多為合并其他病原菌感染，提示膽道感染暫時不能由厭氧菌單獨引發，類似病例在急性化膿性膽管炎中比較多見[8]。

綜上所述，近年來引起PTCD術后膽道感染的致病菌數量逐年攀升，種類也越來越多樣化，多重耐藥菌日益增多，這與臨床的經驗用藥有很大的關系[9]，早些年，臨床上對感染性疾病幾乎均是采用經驗性用藥，當時病原菌培養及藥敏試驗技術不是很成熟，而且試驗儀器的精度及準確度也不高，所以經驗性是比較合理且有效的治療手段，但是隨著時間推移，加上多種主觀及客觀因素的影響，病原菌的數量及種類的不斷變化，耐藥菌的增多，感染類型的日益復雜化，使得經驗性用藥的效果越來越差。不僅如此，這樣更加快了耐藥菌株的增多，如此一來便形成了惡性循環，所以要做到以下兩點至關重要：第一，及時更新數據庫，準確掌握病原菌的分布及其藥敏情況[10]；第二：改變臨床醫生的抗生素使用觀念，在治療此類疾病時，早期治療時嚴格按照數據庫用藥，同時在最短時間內行膽汁細菌+真菌培養及藥敏試驗，并及時根據其結果調整用藥。只有這樣，才能在最短時間內達到最好的治療效果。