28例急性中毒患兒行血液灌流治療的護理

屈妍杰 高海艷 占亞萍 李雪

血液灌流(hemoperfusion，HP)是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應的吸附裝置，清除血液中外源性和內源性毒物，以達到血液凈化的一種治療方法［1］。它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附［2］，是臨床上常用的血液凈化方法之一［3］，在治療藥物及毒物中毒等方面作用明顯，是搶救危重癥中毒患兒行之有效的方法，灌流時間越早效果越好。正確有效的護理措施降低血液灌流治療的并發癥，提高治愈率，縮短住院時間。西安市兒童醫院2012年1月至2012年12月共收治急性中毒患兒28例，其中28例行血液灌流治療，27例治愈出院，一例重癥患兒為誤服潤滑油中毒，于入院行血液灌流治療效果不佳需聯合血液凈化治療，家長拒絕接受治療并簽字出院。現將護理內容報告如下。

1 臨床資料

本組患兒28例，男16例，女12例，年齡1.7～5歲19例，5～14歲9例。其中有機磷中毒13例、百草枯中毒6例、卡馬西平中毒1例、五氟利多中毒2例、潤滑油中毒1例、氯丙嗪1例、氨茶堿1例、不明藥物中毒1例、食物中毒2例、。中毒4 h內行血液灌流2例，4～24 h 20例，24～48 h 6例。本組患兒中毒量均不詳，22例患兒入院前均在當地醫院經洗胃、氯解磷定及阿托品治療后送本院PICU。經血液灌流治療27例治愈出院，1例潤滑油中毒患兒病情較重需聯合血液凈化治療，家長拒絕治療并簽字出院。

2 方法

2.1 置管 本組患兒均使用8～10F雙腔導管，27例患兒行右股靜脈置管，1例患兒行頸內靜脈置管，置管順利，無滲血。

2.2 預沖管路 連接管路，將動脈管路與灌流器血液入口端相連。灌流器靜脈端朝上與靜脈管路連接，將動、靜脈管路連接成閉路，用5%葡萄糖500 ml預沖和排氣，同時用手輕拍及轉動灌流器以利氣泡排凈。再用生理鹽水3000 ml、肝素鈉25000U預沖，最后生理鹽水250 ml再次預沖約2 min。

2.3 建立血液循環 預沖結束后，將動、靜脈管路分別與血管的血液引出端、回血端連接，啟動血泵開始治療。流速設置以3～5 ml(kg·min)，持續約30 min無低血壓等并發癥，調整流速為5～7 ml(kg·min)［4］，本組患兒血液流速在 60～110 ml/min。每次灌流時間持續約2 h。

2.4 回血 血液灌流結束采用空氣回血法［5］，血液借用血泵及重力原理回流至體內，本組患兒回血順利，無空氣栓塞等并發癥的發生。

3 護理

3.1 嚴密監護，保持生命體征穩定。中毒對患兒呼吸的影響很大，中毒后由于神志異常導致的急性呼吸衰竭、肺部感染是急性重度中毒患兒死亡的主要原因［6、7］。毒物中毒患兒可以引起低血壓，低血壓與藥物作用、洗胃、應用呋塞米使血容量降低等因素有關［8］。因此持續動態監測患兒的生命體征，特別是呼吸、血壓的變化非常重要。血液灌流開始后每15～30 min監測血壓1次，生命體征平穩后1 h監測一次。本組2例患兒血液灌流30分時出現呼吸增快，四肢冰涼，立即予以生理鹽水100 ml全速靜脈滴入，15 min后患兒生命體征平穩;3例患兒血液灌流前呈嗜睡狀，血壓低，血液灌流前予以同型紅細胞懸液1U靜脈輸注，灌流過程中無低血壓等并發癥的發生。其余23例患兒血液灌流過程中生命體征平穩。

3.2 出、凝血的觀察與護理 由于部分血液被引流至體外循環，為防止凝血的發生血液灌流前應根據患兒凝血檢查報告給予個體化肝素治療［9］。密切注意循環管路，血液顏色變化及動靜脈壺壁、濾網有無血凝塊。若顏色變暗，濾器出現黑色條紋，表示體外循環凝血，應及時用生理鹽水沖洗，若凝血嚴重立即更換管路，必要時提前下機。觀察全身皮膚針眼及穿刺部位有無滲血，2例患兒血液灌流當天出現置管針眼周圍滲血，給予局部砂袋加壓止血1 h，無繼續滲血，其余26例患兒整個灌流過程順利無滲血及凝血情況的發生。血液灌流結束，＞10 ml注射器抽取生理鹽水脈沖式封管，末根據管腔要求肝素鈉1:1稀釋抽取0.78～0.8 ml封管。

3.3 管路維護 保證管路通暢是血液灌流順利進行的關鍵［10］。治療過程中經常巡視檢查血液管路，避免扭曲、受壓等情況。本組患兒導管固定良好，每天置管護理2次，每周局部皮膚碘伏消毒，更換敷貼一次。

3.4 鎮靜 患兒躁動時極易引起管道滑脫，打折、回血、引血不暢、空氣栓塞等，應遵醫囑適當給以鎮靜［11］。本組15例患兒均給予咪達唑侖0.2 mg/kg緩慢靜脈推注，3例應用咪達唑侖效果不佳，給予10%水合氯醛0.5 ml/kg保留灌腸。

3.5 保暖 加強蓋被保暖，室內溫度保持在23℃ ～28℃［12］，防止體溫不升或降低。血液灌流機加溫設備不佳，部分血液經過體外濾過裝置，再回入體內，導致體溫的不穩定。本組患兒在整個灌流過程中，無低體溫的發生。

4 結論

本院每年收治臨近市、縣、各種中毒患兒，血液灌流技術取得一定經驗。血液灌流能有效清除血液中的毒物，安全有效的治療中毒患兒［13］。由于小兒器官功能發育尚不成熟，體液平衡功能差，整個灌流過程中容易發生平衡失調及造成生命體征的不穩定。通過密切監測生命體征，妥善固定導管，鎮靜、保暖等護理措施，同時控制血液流速，正確安全的回血方式等，都能有效的減少血液灌流并發癥的發生。還應重視與家長良好的溝通，醫生默契的配合和精心的護理才能極大的提高臨床治愈率，縮短患兒住院時間。

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