膈下間隙的冠狀斷層解剖學研究

司運輝 王險峰

河南商丘醫學高等專科學校，河南商丘 476000

膈下間隙有很多的病變，并且在臨床上的表現比較復雜，在膈下間隙及其各間隙之間的通連關系的問題上各執所見，給醫學帶來了不少困難[1]。但是對膈下間隙的斷層解剖學的研究也在逐漸增加[2]。首先是US；CT；MRI技術在臨床的運用，目前Spiral CT也得到發展，它處理圖像功能也有所提高，現代快速MRI掃描序列的應用。通過這些，腹膜、系膜和腹膜腔的病變和復雜的解剖可以根據影像學技術，在橫、矢狀、冠狀斷層圖像上清晰的顯示出來。目前已有膈下間隙的橫斷層解剖和矢狀斷層解剖的報道，但是已有關膈下間隙在冠狀面上的解剖和其影像學研究目前沒有出現過。為了在冠狀面上使用CT和MRI診斷，可以顯示膈下間隙的病變,本文對冠狀面上膈下間隙的斷層解剖及其影像學的表現做出了初步的研究和探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將64例成人尸體，其中男56例，女8例。將其經過防腐和冰凍處理后，采用電動帶鋸按等鋸法采集成人尸體的上腹部連續冠狀斷層標本，標本厚6 mm,鋸法采集有1 mm損耗，用A和P對其標序，A代表前表面，P代表后表面，最后用水沖洗干凈鋸屑。選60例上腹部沒有產生肉眼病變者，其中2例的復膜粘連為無效，對60例不間斷的觀察膈下間隙，每一斷層標本的前表面進行攝片，并且作為研究的準記錄。

1.2 方法

64例中選取4例男尸，得到其腹部的MRI冠狀圖像，方法是通過Philips1.5T超導磁共振全身掃描機進行掃描。符合腹部層厚 6 mm；成SE序列；T1加權625/16(TR/TE)；T2加權1875/100(TR/TE)條件的進行掃描。根據掃描線將掃描后的標本進行切鋸，切鋸成冠狀斷層標本，厚度為6 mm，對其同一尸體的MRI圖像和斷層標本組研究，并且進行結果對照。

2 結果

冠狀斷層上的膈下間隙可以分成2種，分別是肝周間隙和脾周間隙。網膜囊上、下隱窩之間可以直接交通的唯一通道是胃胰襞左部前緣和小網膜左部(肝胃韌帶)后層之間的間隙。胃裸區可肯定存在，其位于胃膈韌帶的左層與右層之間；而脾裸區在脾腎韌帶的最寬處，位于膈脾韌帶；胃脾韌帶；脾腎韌帶與脾結腸韌帶之間。可以將脾裸區分為兩部，分別是脾門部和脾腎部。脾門部的最大值為（2.64±1.16）cm；脾腎部的最大值為（4.16±2.24）cm。膈下間隙可能在A3～A25斷層出現，而在斷層1、2不會腹膜腔出現，斷層3、4和斷層5上腹膜和腹膜腔的斷層表現一樣，腹膜及腹膜腔不會在斷層25以后出現。

3 討論

3.1 經肝圓韌帶的冠狀斷面

肝鐮狀韌帶位于肝的膈面斜的左上部與膈下之間。60例標本的鐮狀韌帶在分叉前的長度為（3.16±1.51）cm。60例中22例(36.67%)標本的鐮狀韌帶附著在膈下的點越過了前正中線至左側。位于鐮狀韌帶的游離緣內的肝圓韌帶將鐮狀韌帶分開成右肝上間隙和左肝上前間隙。冠狀斷層顯示右肝周間隙與通連關系比矢狀和橫斷層解剖有明顯優勢。樣本胃的充盈程度決定冠狀切面上網膜囊下隱窩出現的時間。

3.2 經肝門靜脈左支角部的冠狀斷面

肝裸區在冠狀韌帶上層和左三角韌帶前層之間。60例標本的肝裸區在經肝門靜脈左支角部的冠狀面上的大小為（3.16±1.69）cm，位置在中線右側（2.81±0.91）cm 和中線左側（2.32±0.73）cm處。右膈下腹膜外間隙在肝裸區和膈之間，其脾比上一層大。內胃脾韌帶在其斷層出現，胃脾隱窩和網膜囊下隱窩由改韌帶來隔開。

3.3 經肝門靜脈右前支的冠狀斷面

經肝門靜脈右前支的冠狀斷面在肝尾狀葉出現[3]。在斷層標本上，它的左下方和網膜囊下隱窩是相通的，但是其他標本不通。將其通連方式按照胃胰襞左部的突出程度分為3型：①有20例(33.3%)胃膈韌帶右層與小網膜的后層相續,胃胰襞左部不可見，②24例(40%)左層與膈脾韌帶右層及胃脾韌帶后層相續，胃胰襞左部前緣可見，③16例(27.7%)下左、右層靠攏而續為胃胰襞左部。網膜囊上、下窩的分界；網膜囊膿腫的分型都是胃胰襞左部決定。

3.4 經網膜孔的冠狀斷面

冠狀斷層也經過網膜孔，通過網膜孔，右肝下間隙與圍繞肝尾狀葉的網膜囊上隱窩相通[4]。胃胰襞左部將網膜囊上、下隱窩分隔。胃冠狀靜脈位于胃胰襞左部深面。冠狀面上的胃胰襞左部由MRI找出。胃胰襞左部在下腔靜脈前份層面出現最多，下腔靜脈左側就是尾狀葉，而胃胰襞左部就位于尾狀葉左下和腸系膜上動脈之間。胃左血管在斷層標本上清晰可見，所以在經下腔靜脈前份的MRI冠狀圖像上，胃胰襞左部就位于肝尾狀葉左下和胰體之間。胃胰襞左部的出現就代表胃膈韌帶左、右層胃裸區的出現。胃膈韌帶左、右層有以下延續：胃膈韌帶左層與膈脾韌帶右層和胃脾韌帶的后層相續；胃膈韌帶右層與小網膜的后層相續；再向下，胃膈韌帶左、右層靠攏就連接到胃胰襞左部。

3.5 經下腔靜脈后份及主動脈裂孔的冠狀斷面

冠狀斷面也經過腔靜脈后份和主動脈裂孔。肝尾狀葉是半圓形的，在下腔靜脈的左側。網膜囊上隱窩在肝尾狀葉的上、下、左側。胃脾韌帶在網膜囊脾隱窩和胃脾隱窩之間。脾周間隙在上腹部左后側脾的周圍。其也存在脾裸區。脾裸區分為前上部和后下部。前上部在胃脾韌帶前層和脾結腸韌帶前層之間，裸區不大；后下部在脾腎韌帶前、后層之間。脾裸區的后下部分為脾門部和脾腎部。脾腎部在脾的腎面和腎的脾面之間。脾門部含有脾動；靜脈；胰層；淋巴管；神經叢等結構。

綜上所述，膈下間隙的冠狀斷層可以明顯的表示出胃胰襞左部及網膜囊上、下隱窩之間的通連關系。在冠狀面上使用CT和MRI診斷，可以顯示膈下間隙的病變。

[1]彭民文.護理干預對婦科腹腔鏡術后膈下及肩背疼痛的影響[J].北方藥學,2011(4):64-65.

[2]陳溯,黃乃祥,盛冬生.膈下支氣管源性異位囊腫1例[J].臨床軍醫雜志,2012(5):1042.

[3]馬倫,楊永清.膈下逐淤湯在獸醫臨床上的應用[J].中獸醫學雜志,2010(2):20.

[4]丁亮蓮,雷磊.膈下逐瘀湯治療子宮內膜異位癥的臨床觀察[J].中醫藥導報,2010(5):56-57.