盆底功能障礙性疾病的診斷及治療新進展

1 發病原因與機制

雌激素缺乏是原因之一，相關研究發現若雌激素水平下降，尿道管腔內的黏膜閉合作用減退。同時，陰道分娩損傷、絕經后的盆底組織退化性改變和存在有腹壓增高的疾病是最常見的發病原因。分娩過程中巨大胎兒、羊水過多、產程延長等導致肌纖維拉長甚至撕裂，損傷盆底神經，若產后過早參加體力勞動，影響了盆底組織張力的恢復。由于其發病機制尚不明確，目前只是對其癥狀進行治療而無法從病因上予以根治。

2 臨床表現

2.1壓力性尿失禁(SUI) 咳嗽、打噴嚏、抬重物、大笑、跑步等活動時有尿液溢出，重度者休息時也有尿液溢出。

2.2盆腔臟器脫垂(POP) 輕癥患者一般無不適；中度以上患者可有腰骶部酸痛或下墜感，及陰道塊狀物脫出，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息后“腫物”消失；重度患者有排尿、排便困難，可導致宮頸和陰道壁長期與衣物摩擦，繼發感染有膿性或血性分泌物。臨床類型分為子宮脫垂，陰道前壁脫垂，陰道后壁脫垂。POP常多部位同時存在，如子宮脫垂常伴有陰道前后壁膨出，陰道粘膜角化增厚，宮頸肥大延長。陰道后壁膨出時，常伴有陳舊性會陰裂傷，可觸及向陰道內凸出的直腸。

3 診斷

依據病史和體檢容易確診,婦科檢查前，對子宮脫垂程度進行分度，注意其部位大小、深淺、有無感染有無潰瘍等；指壓試驗判斷張力性尿失禁情況。并觀察子宮頸的長短，做宮頸細胞學的檢查；還應了解陰道壁膨出及會陰撕裂度，肛門檢查直腸疝囊與視診結果是否吻合。

4 治療

4.1非手術治療 ①對于輕度癥狀的POP婦女,建議其改變生活方式:每天攝入足量水、維生素，養成正確排尿習慣；降低體重，調整排便習慣；對并發癥如糖尿病、咳喘、便秘等進行有效的治療。②盆底功能鍛煉：指導POP患者自主反復進行收縮陰道及肛門的動作，每次收縮3 s,連續15～30 min，每日進行2～3 次，1個療程，4～6 周，同時一定注意不要收縮腹肌及大腿肌肉。還可輔以生物反饋治療或電刺激等鍛煉方法，增強鍛煉效果。③子宮托治療:對于POP患者有不適癥狀并要求治療的中重度盆底缺陷患者可使用子宮托。現多使用硅膠子宮托，較傳統的金屬、塑料及橡膠材質相比，異物反應小、分泌物少、患者耐受性高。

4.2手術評價 ①陰道閉塞性手術。包括部分陰道封閉術和完全性陰道封閉術，據報道目前治愈率在91%～100%，具有安全、有效的特點。而且該術式可在局部或半身麻醉下進行，保留子宮，不進入腹腔，手術難度小、時間短、圍術期并發癥少；但術后可能發生宮腔積膿，且封閉了陰道，使患者喪失陰道性交能力，可能造成患者及家屬生理和心理上的不適，所以其臨床發展受限。②自體組織修復盆底重建術：a. 陰道前后壁修補術。適于輕中度脫垂、年輕POP患者或年齡較大有較多并發癥不宜行大手術者，該手術操作安全、簡便、容易掌握，但宮頸肥大、過長者不宜；b. 曼氏手術。適于年輕宮頸肥大過長或輕中度不典型增生伴陰道壁膨出的患者。手術操作相對簡便，老年宮頸細長者、重度子宮脫垂者不宜選擇此術。c. 骶棘韌帶固定術。手術時間短、術后恢復快、術后無性交困難。但有血管和神經損傷和直腸周圍血腫的可能，術后復發率20%～33%。③網片在盆底重建應用：盆底重建手術的最終目標不僅是修復受損的組織，更要通過各種形式使組織替代和再生。近幾年隨著網片材料的發展， POP的治療進入了全新的微創網片植入時代,網片在中盆腔缺陷中的應用成為熱點之一。行網片盆底重建術無需開腹，創傷小、術后恢復快，且不易復發。但選擇何種補片材料的爭論由來已久，自體或異體組織可塑性好，但在體內可能產生組織反應；合成組織性質穩定、應用方便，但可能存在并發癥。目前大孔的網片應用最廣，更大孔徑的網片在未來應用前景廣闊。手術治愈率可達90%左右，但約有10%左右患者術后可能發生相關合并癥，如繼發感染、侵蝕等，目前無很好的解決辦法。

5 結論

參照以上各種手術或非手術治療方案，結合每個患者機體狀況，權衡利弊來診治盆底功能障礙性疾病。由于PFD可能影響多個器官系統，導致一些短長期合并癥，診治過程中，對合并癥患者短期內積極使用抗生素和對局部清潔、消毒處理；長期積極治療糖尿病、便秘、慢性咳嗽等疾病，同時盡可能全面的做好長期有效的隨訪。總的來說，女性盆底功能障礙性疾病的研究是較為嶄新的領域，許多問題討論尚不明確，有待相關學者及臨床進一步研究。

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462600 河南省臨潁縣人民醫院婦產科