顱內動脈瘤介入治療并發癥的臨床護理路徑

陳健敏 林笑哈 鄧春濤 曾文笑

顱內動脈瘤介入治療并發癥的臨床護理路徑

陳健敏 林笑哈 鄧春濤 曾文笑

目的探討血管內介入治療顱內動脈瘤的并發癥及觀察護理重點。方法對60例破裂顱內動脈瘤患者實施早期手術治療，術后主要并發癥：動脈瘤再破裂出血、腦血管痙攣、血栓形成與栓塞、穿刺部位血腫，采取措施預防，嚴密觀察病情，及早發現并發癥并正確處理。結果治愈55例，其中恢復良好50例，殘廢3例，死亡2例。結論顱內動脈瘤栓塞治療是一種微侵襲性的介入治療，容易引發各種并發癥，其手術后的正確護理，可提高手術成功率，減少并發癥，保證栓塞治療效果，并可降低其死亡率和致殘程度。

顱內動脈瘤；栓塞；并發癥；護理

顱內動脈瘤多多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起,為顱內動脈壁上的異常突起，并不是真正意義上的腫瘤。顱內動脈瘤是生命的隱形不定時炸彈，假如破裂，致死率和致殘率極高。好發于腦底動脈環(Willis環)上，其中80%發生于腦底動脈環前半部。 一旦破裂可引起蛛網膜出血而導致死亡。顱內血管內介入應用微創技術來治療腦血管疾病。過去十年中，這個領域有了巨大的飛越。由于這一學科得到越來越多的臨床認可，其迅速發展。目前顱內動脈瘤首選的治療方法。我科2009年1月至2012年1月以內介入治療顱內動脈瘤67例，療效滿意。現將術后主要并發癥的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組67例患者，男30例，女37例。前交通動脈瘤29例，后交通動脈瘤21例，多發動脈瘤7例，左側大腦中動脈10例。67例均有頭顱CT提示蛛網膜下腔出血，經數字減影腦血管造影確診.

2 并發癥的觀察及護理路徑

2.1動脈瘤再破裂出血動脈瘤破裂是栓塞術的嚴重并發癥。臨床上主要表現為突發的頭痛，精神緊張，煩躁不安，呼吸、心率減慢，意識障礙或加重，大小便失禁。術后應24 h維持持續心電監護，嚴密觀察瞳孔、意識狀態、生命體征的變化，特別是血壓和呼吸的變化，每小時記錄一次；控制血壓在130～160/70～95 mm Hg以內。血壓過高可引起動脈瘤破裂，過低可致血流灌注不足影響腦供血。24 h持續低流量吸氧，1～2 L/min，保證腦細胞供氧量及減輕腦水腫。按醫囑給予止血敏等止血藥物及甘露醇，吡拉西坦等脫水藥物治療。避免情緒激動及精神緊張，做好心理護理，使患者放松心情。保持大小便通暢，鼓勵患者多喝水，多吃蔬菜水果，如有便秘應避免用力排便，按醫囑給予開塞露或果導等緩瀉劑。有出血征象時，立即做好急診開顱術前準備。術后臥床3 d，避免過早下床活動。本組2例左側大腦中動脈動脈瘤術中順利，因便秘用力排便，術后72 h出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐，經頭顱CT檢查示腦出血，立即行開顱血腫清除術，治療后好轉。1例因頑固性高血壓致顱內出血，搶救無效死亡[1]。

2.2腦血管痙攣手術后血管痙攣是影響動脈瘤治療預后的一個重要因素，發生率30%～50%。其發生主要與導管、導絲、造影劑反復刺激血管壁和患者精神緊張有關。表現為意識障礙或其他神經功能障礙，如頭痛、頭暈、短暫的意識障礙等。部分患者可出現神經系統病理體征。早期發現，及時處理可避免腦缺血、缺氧引起的不可逆神經功能障礙。遵醫囑應用尼莫地平等鈣離子阻滯劑與“3 h”療法(提高血壓、增加血容量和增加血液稀釋度),應用代血漿擴量，同時根據CVP調節輸液速度。本組患者用尼莫通注射液微量泵2～4 ml/h經脈注射，維持24 h,持續2周后改為尼莫通片30 mg，q8 h口服。但此藥可引起血壓明顯下降，因此一定要觀察血壓變化、并做好記錄，血壓偏低者慎用(收縮壓在100 mm Hg以下)。該藥遇光易變色，我們采用50 ml注射器外壁包裹自制的避光套置微量泵內均速推注，同時予三通管連接其他無明顯配伍禁忌的液體一同輸注。本組7例于術后4 h～12 h出現頭痛，對側肢體麻木無力、活動障礙，考慮為腦血管痙攣所致，遵醫囑給予擴容、解痙治療后緩解[2]。

2.3血栓形成與栓塞介入治療中不同程度的血管內皮受損都可引起血栓形成，血液處于高凝狀態也可形成血栓，血栓與栓塞易引起腦梗死與下肢靜脈栓塞。腦梗死表現為偏側肢體或單肢的運動障礙及感覺障礙，語音障礙，失語等，嚴重者可因腦動脈閉塞，腦組織缺血而死亡。術中嚴格短期全身肝素化(48 h)，術后密切注意患者瞳孔、意識狀態、語言、運動、感覺功能和四肢活動情況，經常與患者交流，如發現患者一側肢體麻木無力、偏癱、失語等，應考慮腦梗死的可能。在觀察腦梗死的同時，下肢血栓形成也不可忽視，表現為術側下肢皮膚不同程度發紺或下肢疼痛明顯、肢端蒼白、皮溫下降、足背動脈搏動減弱。術后應每30～60 min觸摸足背動脈搏動1次，應囑患者絕對臥床休息，抬高患肢，利于靜脈回流，限制肢體活動。應遵醫囑給予溶栓，抗凝擴血管，擴容治療。為預防該并發癥的發生，患者術后需常規皮下注射速碧林，病情穩定后改用口服阿司匹林。在使用抗凝藥物的過程中要嚴密觀察有無出血反應，嚴密觀察牙齦、皮膚黏膜有無出血點、注射針眼出血、血尿、黑便以及頭痛加劇，噴射性嘔吐等顱內出血的情況。應避免攝入影響抗凝療效的藥物和食物，如含乙醇飲料、復合維生素、維生素K等。鼓勵清醒患者術后多飲水, 以降低血液粘稠度。本組2例患者術后48 h發生腦梗死，1例發生下肢靜脈血栓形成，給予積極抗凝、解痙、擴容治療后，于2個月內漸恢復正常[3]。

2.4穿刺部位血腫局部血腫發生率在4%，好發于術后6 h內，其原因有動脈血管彈性差、動脈硬化、使用抗凝治療或患者凝血功能異常、術后局部壓迫止血力度不夠時間不長、穿刺肢體無制動活動度大等。表現為穿刺點局部有壓痛、滲血、瘀斑、血腫，應嚴密觀察血壓情況及穿刺部位出血情況。拔管后應按壓30 min，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h，術后應絕對臥床24 h，穿刺側下肢制動12 h并保持伸直位，禁止做屈曲動作。嚴格控制血壓的變化。小血腫一般可自行吸收，適當延長壓迫時間即可，如出血量大，可早期行局部冷敷，并抬高下肢15°，以利于靜脈回流。后期給予熱敷理療。本組1例患者出現股動脈穿刺點滲血，有3 cm×4 cm大小血腫形成，經處理后血腫逐漸消退并自行吸收。

3 小結

隨者介入手術的發展，血管內栓塞是目前治療顱內動脈瘤最新的微創技術，其對患者損傷小，痛苦少，是一種安全、有效的治療方法。而介入栓塞治療中并發癥的觀察和護理仍是非常重要的，應引起護理工作者的高度重視。能夠采取預見性護理措施預防及觀察主要并發癥的發生和正確處理并發癥，是降低其死亡率，提高生存質量的重要因素。

[1] 曹偉新，李樂之.外科護理學.北京：人民衛生出版社，2006：387.

[2] 賀慧蘭，申向英.電解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤病人的術后護理.中華護理雜志，2004，39(2)：102.

[3] 孟蕾蕾.血管內神經外科栓塞術后觀察與護理.實用護理雜志，2001：17.

519000 中山大學附屬第五醫院