剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥1 7例臨床分析

于海玉

北京市首都醫科大學大興醫院，北京 102600

近些年來隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥逐漸引起專科醫師的重視，其多發生于剖宮產術后，給患者帶來痛苦，臨床上應引起重視。現將我院2005年1月～2011年12月經手術及病理確診的腹壁子宮內膜異位癥17例，進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1 1一般資料

剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥17例，均為孕足月剖宮產，年齡23～35歲，平均31歲，平均孕次3.2次，產次1.5次，均為下腹部橫切口，其中一次剖宮產15例，二次剖宮產2例。

1.2 臨床癥狀

體征及輔助檢查：17例患者均有經期腫塊增大，經后縮小的特點，部分患者月經期結節表面皮膚呈紫色。有15例患者伴有月經期局部脹痛或刺痛，經后疼痛逐漸減輕或消失的癥狀，另2例無明顯經期疼痛癥狀。發病時間最早剖宮產術后5個月，最晚剖宮產術后5年，平均為29個月。17例均有腹壁切口周圍結界，大小1～6 cm不等，活動度差，質韌或實性，邊界不清，多有不同程度壓痛，以經期為著。17例患者均行腹壁彩超檢查提示腹壁切口下方囊性或低回聲結節，邊界不清，均未探及明顯血流信號。其中有2例超聲提示合并有一側卵巢巧克力囊腫。

1.3 治療方法

17例均行病灶徹底切除術，切緣距病灶邊緣外側1.0～1.5 cm，常規沖洗縫合傷口，關閉空腔，間隙較大者予皮片引流，切除病灶后如缺損大可行補片修補缺損，對于病灶直徑大于3 cm或累及腹直肌、腹膜者術后予孕三烯酮膠囊1粒口服，每周2次，共6個月。

2 結果

17例患者均行腹壁病灶切除術，切除范圍達到腫塊邊緣外側1.0～1.5 cm，其中8例累及腹直肌前鞘，3例累及腹直肌，2例累及腹膜，對于病灶累及腹直肌及腹膜，直徑大于3 cm者，術后給予口服孕三烯酮治療6個月。17例患者術后病理均確診為腹壁子宮內膜異位癥，術后監測超聲均未見腹壁結節生長，術后隨訪半年至6年均無復發。

3 討論

3.1 發病機制

子宮內膜異位癥是育齡期婦女常見良性疾病，其發生率有逐年上升趨勢，但其病因及發病機制尚不完全明確，有多種學說，如：種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、遺傳因素、免疫因素、炎癥，在位內膜特性等[1]。不同部位的子宮內膜異位癥發生機制不同，腹壁子宮內膜異位癥多發生于剖宮產術后，目前已清楚了解剖宮產術后腹壁切口特別容易發生子宮內膜異位癥，可能是手術時將子宮內膜帶至腹壁切口直接種植所致。有文獻報道剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的發生率為0.03%～0.47%[2]，其發生率低的原因可能與產后雌激素水平的下降不利于異位內膜的生長有關[3]。

這些病例中剖宮產手術時某些操作可能促使本病發生。本文中1例為前置胎盤，1例為胎盤粘連，考慮由于胎盤異常而術中常常需要切開或弄碎胎盤，用手清除宮腔內的胎盤組織，使子宮內膜直接接觸腹壁切口的機會增多。另胎盤娩出后產科醫生常常用紗布清潔宮腔，擦宮腔過程中可以使子宮內膜間質脫落增多。

3.2 診斷

診斷剖宮產術后腹壁瘢痕子宮內膜異位癥并不困難。對于剖宮產術后腹壁切口出現與月經密切相關的周期性痛性結節，經期腫塊增大，疼痛明顯，經后腫塊縮小，疼痛緩解;包塊質硬，邊界欠清，與周圍組織粘連，活動度差；腹壁腫塊彩超檢查提示腹壁切口下方囊性或低回聲結節，邊界不清，無明顯血流信號,首先應想到腹壁子宮內膜異位癥。對于臨床癥狀不典型者需與切口疝、肉芽腫、轉移瘤等進一步鑒別，必要時可行腹壁腫塊處穿刺細胞學檢查，以助明確診斷并排除惡性病變。

3.3 治療

手術切除是徹底有效的治療方法，手術時間最好選擇在月經期，因為此時手術包塊大，利于切除干凈，切除范圍要達到病變邊緣外側1.0～1.5cm以防復發，本組病例中有8例術后連續服用孕三烯酮6個月。17例患者術后隨訪半年至5年均無復發。腹壁子宮內膜異位癥多是孤立存在的病灶，單純藥物保守治療不能產生預期的效果，有學者報道：藥物治療對腹壁切口病灶反應最差，原因可能是切口愈合過程中形成堅硬的瘢痕，藥物很難滲透到局部而發揮作用[4]。故手術徹底切除病灶是治療腹壁子宮內膜異位癥的最佳治療方法。

3.4 預防

預防本病發生的關鍵在于剖宮產手術時應盡量避免蛻膜組織和間質成分過多的散落至手術創傷區。為此建議：（1）嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。（2）術中用紗布保護腹壁切口，防止宮腔內容物溢入腹壁。（3）術中盡量避免不必要的宮腔操作，對于胎盤、胎膜完整娩出者不必常規擦拭宮腔。（4）接觸宮腔的器械、手套、吸引器均需及時清洗，縫合子宮縫線不能再次使用縫合子宮以外部位。（5）子宮縫合完畢后，常規用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔及腹壁切口。（6）提倡母乳喂養，延遲月經，患者處于持續低雌激素水平，不利于撒落切口的子宮內膜種植。綜上：術中操作至關重要，可最大限度降低腹壁切口子宮內膜異位癥的發生。從而提高育齡期婦女的生活質量。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：368-370.

[2]Patter.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004：1481.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004：1481.

[4]王友芳，吳葆禎，連利娟，等.甾體激素治療子宮內膜異位癥病理觀察及臨床療效的探討[J].中華婦產科雜志，2002，39：97-100.

[5]鐘剛，何福仙.剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥9例分析[J].中國實用婦科與產科雜志，1996，26（4）：47.

[6]謝珊莉，楊晉蓉.腹壁切口子宮內膜異位癥25例臨床分析[J].中外醫療，2010，25（33）：47.

[7]周杜娟，周云，闞乃穎.剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥10例分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2000，25（8）：85.