成人機械性小腸梗阻腹痛性質與手術時機選擇探討

王芝鈞 陳銳鋒 袁杰 梁立源 李為杞

成人機械性小腸梗阻腹痛性質與手術時機選擇探討

王芝鈞 陳銳鋒 袁杰 梁立源 李為杞

目的探討成人機械性小腸梗阻的最佳手術時機，避免腸絞窄等并發癥的發生。方法回顧分析我院2000～2012年間收治的176例成人機械性小腸梗阻手術時腹痛性質與腸絞窄的關系。176例病例，根據決定手術時腹痛性質分為A、B二組，其中，A組98例，在腹痛為陣發性并逐漸加重、無痛間歇時間縮短時手術， B組78例，在腹痛為持續性或持續性伴陣發性加重時手術。結果A組98例，手術前有15例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者10例、吻合口瘺2例、切口并發癥8例、死亡1例、平均住院天數9 d；B組78例，手術前有35例有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者46例、吻合口瘺9例、切口并發癥24例、死亡5例、短腸綜合征2例，平均住院天數14 d；結論腹痛是成人機械性小腸梗阻患者最先出現的主要癥狀，主要表現為陣發性腹痛與持續性腹痛伴陣發性加重或持續性腹痛，是機械性腸梗阻患者病情發展過程中不同階段的臨床表現，基本能反映腸梗阻的嚴重程度，隨梗阻程度不同，腹痛性質發生變化，腹痛性質的變化對手術時機的選擇有較好的指導作用。

腹痛;小腸梗阻;手術

成人小腸機械性梗阻起病急、變化快，病因復雜，是臨床上常見的急腹癥，對成人機械性小腸梗阻選擇合適的治療方案常常是臨床醫生面臨的難題，而延誤診斷、錯失最佳手術時機是造成患者死亡及其他嚴重并發癥的重要原因。我院自2000～2012年手術治療176例成人小腸機械性梗阻的患者，現就手術前腹痛性質與腸絞窄、腸切除及術后并發癥等情況報告如下。

1 臨床資料

我院自2000～2012年手術治療176例成人小腸機械性梗阻的患者。男92例，女84例。年齡18～89歲，平均53.2歲。梗阻原因有腸套疊、腸粘連、腹壁疝、腹內疝、腸扭轉及糞石等。

2 結果

176例病例，根據決定手術時腹痛性質分為A、B二組，其中，A組98例，在腹痛為陣發性并逐漸加重、無痛間歇時間縮短時手術，手術前有15例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者10例、吻合口瘺2例、切口并發癥8例、死亡1例、平均住院天數9 d；B組78例，在腹痛為持續性或持續性伴陣發性加重時手術，手術前有35例有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者46例、吻合口瘺9例、切口并發癥24例、死亡5例、短腸綜合征2例，平均住院天數14 d。

3 討論

成人小腸機械性梗阻起病急，變化快，病因復雜，是臨床上常見的急腹癥，成人小腸機械性梗阻的患者就診后，根據臨床癥狀、體征及輔助檢查，對其作出診斷并不困難，最重要的是要判斷患者是否存在絞窄性腸梗阻及手術時機的選擇。對成人小腸梗阻如何選擇合適的手術時機，常是臨床醫生面臨的難題，而目前對單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別尚無敏感和特異的方法。一般來說出現以下情況應考慮絞窄的可能：①起病急、疼痛程度重，有持續性伴陣發性加劇的腹痛。②嘔吐物或排出物為血性。③病情進展快，患者有發熱、脈細弱等休克癥狀者。④有腹膜刺激癥狀。⑤局部有固定壓痛或明顯壓痛的不對稱腫塊。⑥腹部X線片見有孤立、巨大的腸襻。⑦腹腔穿刺液為血性等[1]。如果出現上述情況，應盡快手術治療。但是由于腸梗阻的病因不同，病變多樣，癥狀各異，即使出現腸絞窄，臨床表現也可以不典型，給早期診斷帶來困難。即使是有經驗的外科醫生，術前診斷為單純性機械性腸梗阻的病例中也有31%手術證實為絞窄性腸梗阻[2]。

腹痛是成人機械性小腸梗阻患者最先出現的主要癥狀，是由于梗阻以上腸管內容物不能向下運行，腸管強烈蠕動所致，隨梗阻程度不同，腹痛性質發生變化，主要表現為陣發性腹痛與持續性腹痛伴陣發性加重或持續性腹痛。A組98例在陣發性腹痛，間歇時間縮短時，進行手術干預，手術前有15例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，術中發現54例腸管充血、水腫、擴張，暗紅等，如不及時手術均有發生腸壞死可能，但在此組病例中仍有10例患者腸壞死行腸切除；B組78例在持續性腹痛伴陣發性加重或持續性腹痛時，進行手術干預，手術前有35例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，術中發現32例腸管嚴重充血、水腫、擴張，血運欠佳，經溫鹽水紗熱敷及系膜封閉后好轉，在此組病例中因腸壞死行腸切除46例。在A、B二組病例中，腸壞死及術后切口感染、死亡等并發癥，B組明顯高于A組。

急性成有小腸機械性梗阻患者手術時機的選擇是改善患者預后的關鍵，應根椐病史、體征和輔助檢查做出全面的分析和判斷，在未出現腸絞窄時及時掌握手術時機。腹痛是成人機械性小腸梗阻患者最先出現的主要癥狀，隨梗阻程度不同，腹痛性質發生變化，主要表現為陣發性腹痛與持續性腹痛伴陣發性加重或持續性腹痛，是機械性腸梗阻患者病情發展過程中不同階段的臨床表現，基本能反映腸梗阻的嚴重程度。在腹痛為陣發性腹痛，無痛間歇時間縮短，提示病情加重，有腸絞窄可能，此時，雖然患者可能沒有其他體征，但應及時手術。而在腹痛轉為持續性伴陣發性加重或持續性腹痛，可能伴有發熱、休克、腹膜炎等體征，有時腸系膜發生嚴重絞窄，引起持續性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征不都明顯[3]，此時，已發生腸絞窄，在此時進行手術干預往往為時已晚，但仍須盡快安排手術，以挽救患者的腸管及生命，避免更嚴重后果。腹痛是患者的主觀癥狀，各人耐受疼痛的能力及表達能力有差異，以腹痛性質變化判斷手術時機時，特別是老年患者，應予以注意，在保守治療觀察期間，尤其應密切注意腹痛性質發生變化，不要到出現明顯腹膜炎體征時才決定手術，而此時往往為時已晚，失去最佳手術時機，造成無法挽回的腸絞窄[4]。

[1] 何裕隆. 腸缺血性外科急腹癥手術時機的選擇.中國實用外科雜志,2005,25(11):694.

[2] Sarr MC. Preoperative recognition of intestionalstrangulation obstruction prospectic evaluation of diagnostic capability. Am J Surg,1983;145(3):176.

[3] 吳階平,裘發祖.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008:1485.

[4] 王元和,阮燦平. 腸梗阻手術時機的選擇.中國實用外科雜志,2000,20(8):458.

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