低位直腸癌保肛手術治療68例

楊學堂

低位直腸癌保肛手術治療68例

楊學堂

目的探討低位直腸癌行保肛手術的手術原則、手術方法及其療效分析。方法回顧性分析我院2005年～2011年收治的68例低位直腸癌患者行保肛手術的臨床病例資料。結果術后出現吻合口瘺5例(7.3%,5/68)；吻合口狹窄2例(2.9%，2/68)；術后出現盆腔神經功能紊亂3例(4.4%，3/68)；肛門功能障礙8例(11.7% 8/68)；無手術死亡病例，術后5年生存率67.5%。結論對于低位直腸癌患者，嚴格掌握適應證，選用保肛手術在保證了手術療效的同時改善了患者的生存質量。

保肛手術；低位直腸癌

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌約占70%左右[1]。隨著社會進步，患者對生活質量要求的提高，低位保肛手術已成為低位直腸癌的首選術式。回顧我院2005年1月至2011年12月收治的低位直腸癌患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男39例, 女29例，年齡32～78歲，平均年齡56歲。腫瘤距肛緣距離3～5 cm 26例；5～10 cm 42例；病程6個月以內者48例, 6個月以上者20例。癥狀以大便次數增多、肛門下墜、膿血便為多見。病理學類型為管狀腺癌46例，占67.6%，黏液腺癌19例，占27.9%，印戒細胞癌例，占4.4%；術后TNM分期：Ⅰ期4例，占5.8%，Ⅱ期28例，占41.1%，Ⅲ期46例，占66.1%。術前均經結腸鏡檢查并取活檢確診。

1.2治療方法 ①手術方式:本組患者均采用全直腸系膜切除(TME)，常規結扎腸系膜下血管根部，并清掃區域淋巴結，保護好邊緣血管弓，腫瘤上5 cm處結扎乙狀結腸下端，防止腫瘤細胞脫落種植，剪開側腹膜，沿骶前筋膜臟壁層之間疏松組織銳性游離至尾骨尖，直腸前間隙沿Denonvilliers 向下分離，緊貼盆壁以電刀斷側韌帶，一般不需要鉗夾結扎。保證直腸及其周圍固有筋膜完整切除，遠端達肛提肌平面，距腫瘤遠端1.5～3 cm處用直線閉合器閉合，距腫瘤近端15 cm以上離斷乙狀結，充分游離乙狀結腸側腹膜，以減小吻合張力，擴肛后，以29 mm吻合器經肛門行端端吻合。常規放置肛管以減低吻合口內壓力，骶前吻合口旁放置2根引流管。②術后治療隨訪:術后全部病例隨訪1～5年,術后TNM分期Ⅰ期患者定期檢查；Ⅱ期、Ⅲ期患者行進行常規化療6個月，定期復查。術后1, 3, 5 年生存分別為100%,85.2%, 67.5%。

2 結果

本組患者術后出現吻合口瘺5例(7.3%,5/68)，經引流管沖洗引流后痊愈，吻合口狹窄2例(2.9%,2/68)，經定期擴張后好轉；術后出現盆腔神經功能障礙3例(4.4%,3/68)；肛門功能障礙8例(11.7% 8/68)，0.5～2年后癥狀消失。無手術死亡病例，術后5年生存率67.5%。

3 討論

3.1低位直腸癌概念及保肛手術理論依據 低位直腸癌目前定義不一致，通常將腹膜返折以下的癌腫稱為低位直腸癌，腹膜反折距肛緣約7～10 cm。有按直腸解剖學劃分為上、中、下三段，總長度約15 cm，通常將其下1/3 段定義為低位直腸[2]。傳統手術方式中，Miles手術為低位直腸癌的金標準。因其永久性造瘺，對患者生活、心理、生理都帶來嚴重影響。隨著醫療技術的發展及人們對生活質量要求的提高，低位保肛手術越來越受到患者的青睞。低位直腸癌在保肛手術中，直腸癌下切緣的安全距離是決定能否保肛的最主要因素，大多數學者認為遠端切除距離在2 cm左右。對中低位直腸癌逆向浸潤的研究[3]表明，95% 的病例腫瘤的逆向浸潤小于2 cm。還有研究[4]表明，低位直腸癌保肛手術后的局部復發率、五年生存率均優于傳統的Miles 手術。這些研究為低位直腸癌保肛手術提供了有力的理論依據。

3.2低位直腸癌手術要點及并發癥防治 低位直腸癌保肛手術，不僅僅是保全肛門，更重要的是徹底切除和保留排便功能。筆者體會是：①掌握TME技術，直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進行銳性分離，行全直腸系膜切除同時保證其環周切緣陰性，達到徹底根治直腸癌，將局部復發率降至最低。②保留盆腔自主神經：盆腔自主神經系統主要支配患者的排尿及生殖功能，本組3例患者出現自主神經損傷，對于患者術后的生活質量有明顯影響。術中注意游離直腸后間隙注意保護上腹下神經叢及向下延續的腹下神經干及下腹下叢；直腸前沿Denonviliers筋膜間隙游離。必須對盆腔自主神經的解剖清楚。③嚴格掌握手術適應證：保肛手術應根據腫瘤下緣距肛緣的距離、組織學分型、環周度、是否有淋巴結轉移和遠處轉移、是否侵犯鄰近的器官、以及患者肥胖程度等因素進行綜合判定。原則是：①不能因保肛手術而影響生存期。②不能因保肛手術使術后復發增加。③術后有較好的控便和排便功能。如有以下情況不能選擇保肛：①腫瘤已環形固定者。②低分化腺癌侵犯腸管> 1/2 徑，浸潤潰瘍型。③骨盆狹小，下緣不能分離至正常腸管者。④原肛門控便能力差者。

低位吻合保肛手術后，患者會出現不同程度的肛門功能障礙，即所謂的前切除綜合征。術后應注意排便功能的訓練，鍛煉患者腸道的貯存功能，養成定時排便的習慣，調整飲食結構。吻合口瘺和肛門狹窄是低位直腸癌術后常見的并發癥。術中應注意吻合口血運，吻合口有無張力，吻合有無漏口, 骶前引流是否充分。術后加強營養支持治療。本組5例出現吻合口瘺后,給予充分引流、沖洗以及營養支持治療,瘺口愈合。吻合口狹窄3例,術后2周指診擴肛治療,效果良好。

[1] 顧晉.低位直腸癌外科手術.腫瘤學雜志，2006，12(1)：27-30.

[2] 張宏，崔明明，叢進春，等.低位直腸癌保肛手術相關問題.中國醫刊,2007,42(8)：74.

[3] 王錫山，姜世雄，石清濤，等.中低位直腸癌逆向轉移的研究.中華胃腸外科雜志，2008，11(2)：128-131.

[4] 范瑩，吳碩東，于宏.腹腔鏡結直腸癌根治術與同期開腹手術對比的單中心回顧性研究.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(5)：384-386.

451191 河南省第二人民醫院