I期后矢狀入路肛門直腸成形術治療中高位肛門直腸畸形臨床研究

劉博 胥軍

先天性肛門直腸畸形是新生兒最常見的消化道畸形，發病率比較高，約為1/2500［1］，主要表現為低位腸梗阻，生后沒有胎糞排出，并伴有不同程度的嘔吐癥狀，喂養后更為明顯，嚴重者可造成脫水、腸穿孔、腹膜炎、感染性休克等，病情迅速出現惡化，最終導致死亡，因此應對先天性肛門直腸畸形的患兒及時救治。隨著人們生活水平、醫療條件的提高，對肛門直腸畸形的治療不僅僅是挽救患兒的生命，更重要的是改善其排便功能，從而提高其遠期的生活質量［2］。根據研究表明，肛門直腸畸形的位置越高，其肛門周圍神經及肌肉的病理改變愈加明顯，更加影響其排便功能，Pena手術是治療中高位肛門直腸繼續你個的標準方法，常規采用分期手術，但是這樣病程較長，對患兒造成的創傷大，濟南市槐蔭人民醫院采用I期后矢狀入路行肛門直腸成形術對其治療取得較好的效果，現總結報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2007～2010年所收治的20例中高位肛門直腸畸形的新生兒的臨床資料，其中男14例，女6例。年齡5 h～15 d，平均(34±5)h。所有患者均于入院后12 h內行倒置側位片確診，根據直腸盲段與PC線的位置關系判斷是中位或是高位［3］，直腸盲段高于PC線為高位畸形，在I線與PC線間為中位畸形，本組中高位者13例，中位者7例，其中12例合并有尿道瘺，4例合并有先心病，2例合并有尿道下裂，1例合并陰道閉鎖，1例合并有21-三體綜合征。

1.2 術前準備 術前使用抗生素，補液治療，維持水、電解質、酸堿平衡。

1.3 手術方法 患兒手術在氣管插管全身麻醉下畸形，常規留置導尿管，取俯臥位，選用后正中矢狀切口，切口長度上至尾骨尖上方的2 cm處，下達正常肛窩上方2 cm，在正常肛窩處另行“X”切口，將周圍2 cm左右的肛周皮膚予以保留，依次切開皮膚、皮下組織，避免傷到括約肌，電刺激儀切開旁矢狀纖維、肛提肌，入顯露欠佳可將尾骨尖切除，注意保留肛門括約肌復合體，然后游離直腸，處理位于前壁的瘺管，無張力條件下將直腸自肛門括約肌復合體下穿過并拖至肛門進行吻合，縫合肛提肌，徹底止血后依次關閉切口，術畢后將用凡士林紗布包繞的肛管經肛門放入作為直腸支架。

1.4 術后護理 將患兒側臥位放置于暖箱內約7 d，常規禁食3 d，給予抗生素靜滴5～7 d，保持肛周清潔，加強肛周的護理，紫外線照射肛周3～5次/d，避免傷口感染;術后3 d可將直腸支架管自肛門拔出，2w后堅持每日擴肛，每次維持15 min，堅持半年～1年，擴肛器應逐漸增大，擴至18～20 mm，并培養患兒定時排便的習慣。

2 結果

20例患兒均行I期后矢狀入路肝門直腸成形術，2例術后切口裂開，經清潔換藥等治療后良好愈合，經過半年～3年的隨訪，觀察其排便功能，2例便秘，2例污糞，1例便秘，1例直腸黏膜脫垂，2例因未堅持擴肛造成肛門狹窄，12例患兒肛門有著良好的收縮能力，排便功能良好，大便成形，根據中國醫科大學提出的肛門功能臨床評分標準進行評分［4］，優12例，中6例，差2例。

3 討論

先天性肛門直腸畸形是最常見的新生兒外科疾病，如果不采取有效地治療，患兒會出現嚴重的并發癥，最終導致死亡，因此應當積極開展手術治療。早期，在治療中、高位畸形時，由于人們對肛門括約肌的生理及解剖認識不夠深刻，前入路治療更易造成肛門失禁，隨著醫學技術的發展，在上世紀80年代Pena與Devries共同提出了后矢狀入路來進行肛門直腸成形術［5］，更加符合生理解剖，提高了患兒遠期的生活質量，但是此種術式需要分期治療，有著病程長，護理困難，花費高等缺點，不利于開展。有學者提出如果能夠早期恢復肛門直腸的生理、解剖，可以使肛門括約肌、恥骨直腸肌的功能得到有效鍛煉，使患兒的遠期預后更好地改善，I期后矢狀入路肛門直腸成形術就是在此基礎上發展而來的。

為了能夠更好地開展此種手術方式，應當掌握其適應證，一般早產兒、營養差、有著明顯腹脹、體質量＜3 kg，合并其他重要臟器畸形及功能異常的患兒，不宜采用此種術式［6］;在手術過程中，盡可能的保留直腸殘段及瘺口處的內括約肌，并注意保留或者外括約肌復合體，可獲得更好地排便功能;術后除了保證傷口的清潔，預防感染外，嚴格擴肛是必要的，應當持續溫柔的進行擴肛，不能堅持者會導致肛門狹窄的發生，而暴力擴肛則會加重損傷，形成瘢痕，影響括約肌的功能。

本組20例行I期后矢狀入路肛門直腸成形術的患兒，12例術后隨訪肛門排便功能良好說明此種術式是一種安全可行的方法。綜上所述，對于中高位肛門直腸畸形患兒采用I期后矢狀入路肛門直腸成形術治療，術后肛門功能恢復較好，是值得使用的治療方法之一。

［1］Ochi T，Okaz～ i T，Miyano G，et al.A comparison of clinical protocols for assessing postoperative fecal continencein anorectal malformation.Pediatr SurgInt，2012，28(1):1-4.

［2］董欣競，李曉慶，周德凱.經后矢狀入路肛門直腸成形術治療中高位肛門直腸畸形療效分析.第三軍醫大學學報，2006，28(20):2088-2090.

［3］Grano C，Aminof D，Lucidi F，et al.Long.term disease.specific quality of life in adult anorectal malformationpatients.J Pediatr Surg，2011，46(4):691-698.

［4］蘇義林，徐兵，王忠榮.I期后矢狀入路肛門直腸成形術治療中高位肛門直腸畸形.實用醫學雜志，2013，29(2):289-290.

［5］Dal Moro F，Mancini M，Pinto F，et al.Successful repair of iatrogenic rectourinary fistulas using the posteriorsagittal transrectal approach(York-Mason):15 一 year experience.World J Surg，2006，30(1):107-113.

［6］曹傳軍，董功航，李少青，等.一期后矢狀入路肛門直腸成形術治療中高位肛門直腸畸形療效分析.嶺南現代臨床外科，2008，8(4):253-254.