宮腔鏡下輸卵管插管通液的護理配合

張鳳芝 白樺

不孕癥在我國的發病率為7% ～10%，其中輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢約占女性不孕因素的1/2［1］。宮腔鏡下輸卵管插管通液是診治輸卵管性不孕的一種安全、微創、有效的方法［2］。尤其對于近端輸卵管梗阻患者，效果更佳［3，4］。下面將我中心2012年4月至2012年9月收治的898例進行宮腔鏡下輸卵管插管通液患者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2012年9月，在鄭州大學第三附院婦科門診宮腔鏡診治中心收治因不孕癥或準備懷孕行宮腔鏡下輸卵管插管通液患者898例，年齡20～46歲，平均年齡(31.27±5.78)歲。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 采用德國產STORZ攝像系統及300W冷光源，國產沈大5 mm彎管一體宮腔鏡，國產沈大DG-1加壓器，意大利產百勝Mylab20Plus彩超，腹部探頭功率3.5 MHz。以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液作為膨宮介質，膨宮壓力18～22 kPa，國產一次性輸卵管插管通液管。

1.2.2 方法 患者術前適度充盈膀胱，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸，用1%利多卡因4 ml行宮旁3、9點注射，腹部彩超先檢查子宮直腸窩有無液性回聲積聚，再引導鏡子進入宮腔進行檢查及輸卵管插管通液。檢查時觀察宮腔形態，內膜情況，通液時觀察患者反應及輸卵管通暢情況。

1.3 護理配合

1.3.1 術前準備 常規檢查:門診檢查血常規，白帶常規，傳染病四項(HBsAg、HCV、HIV、TPPA)，心電圖，手術當日測血壓、體溫。心理疏導:術前了解患者心理狀態，簡單講解手術過程及配合要點，取得患者心理配合。陰道準備:白帶清潔度≤Ⅱ度的患者，術前禁房事，清潔度Ⅲ度或Ⅳ度患者治療后再行檢查。器械準備:術前檢查光源系統，攝像系統，膨宮灌注系統運轉是否正常，內鏡數量是否充足，消毒是否規范。

1.3.2 術中配合 心理護理:患者術前雖然已進行心理疏導，但是進入手術室通常會有緊張、恐懼等不良心理狀態，巡回護士負責在手術臺旁安慰患者，與患者交流，使患者感到關愛，能夠順利接受手術。對于過度緊張患者，巡回護士全程站立手術臺旁陪伴，給患者講解手術的安全性、先進性，以及對懷孕的好處，轉移患者注意力，讓患者有良好的心態，或握著患者的手，讓患者感受到溫暖，減少恐懼心理。體位:協助患者取膀胱截石位，雙腿自然分開，根據患者腿的長度調節腿架高度，并在腿架上放置棉墊，以患者舒適為宜。心電監護:手術開始前即監測患者血壓、心率，術中觀察心率變化，以便及時發現并發癥的發生。器械準備:器械護士準備手術用物，從消毒液中取檢查鏡，無菌水反復沖洗，然后擦干，并于操作孔插入通液管，然后將導光束、攝像頭套上無菌保護套，連接好進水輸液器，供術者使用。進鏡子檢查時巡回護士從弱到強調節光源亮度。通液配合:術中通液時巡回護士提前配制好通液用藥，通液前先將管內膨宮液排出，觀察通液管充滿藍色液體，無氣泡后再推液。膨宮液觀察:根據患者情況選用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉進行膨宮，使用三連瓶，排空連接管道內氣體，觀察膨宮液使用情況并及時更換空液體，防止空氣進入宮腔。

1.3.3 術中并發癥觀察 對于生育期婦女進行的宮腔鏡下輸卵管插管術很少發生并發癥。①人工流產綜合反應是本研究中常見的并發癥。患者情緒緊張，且牽拉宮頸或宮頸擴張時迷走神經張力增加，會導致患者出現心動過緩、血壓下降、頭暈、惡心、冷汗等表現。因此術中擴張宮頸，進行加壓通液時應密切觀察患者心率變化，重視患者主訴，一旦監測心率迅速下降超過20次或心率＜60次/分，或者患者訴頭暈、惡心、乏力時，應停止手術并快速靜脈注射阿托品0.5 mg，可以減少心腦綜合征的發生發展。本研究中42例人工流產綜合反應均為輕度，處理非常及時，與術中心電監護，護士密切觀察患者病情變化是密不可分的。②灌流液過量吸收綜合征(Fluid overload syndrome，FOS)的發生與是否使用電解質溶液膨宮，灌流液量，手術時間長短及宮腔創面大小有關［5］。宮腔鏡下插管通液手術時間短，一般無較大手術創面，因此FOS極少發生。但是，如遇插管操作困難，時間長者，應注意液體灌注及排出量，并觀察患者神志，面色，反應。一旦出現呼吸困難、紫紺、焦躁不安等癥狀，應立即建立靜脈通道，遵醫囑給予糾正低鈉血癥、利尿、治療急性左心功能衰竭和肺、腦水腫等治療，并動態監測血電解質變化。③空氣栓塞常見原因有液體膨宮時，在宮腔鏡插入宮頸管前未能排凈鏡管腔和連接膨宮液容器間導管中的氣泡，使空氣逸入宮腔;擴張宮頸管時出現局部血管撕裂，空氣可經破裂血管進入血液循環［6］。因此進鏡前巡回護士提醒醫生排空管腔內氣體，術中觀察液體使用情況尤為重要。④子宮穿孔多與操作粗暴、盲目進鏡有關，常發生于宮腔粘連擴宮患者，本研究均為彩超引導下進鏡，比較安全，無一例子宮穿孔病例發生。

2 結果

898例患者中890例患者順利完成宮腔鏡下插管通液手術，2例患者因不能耐受放棄插管通液手術只進行宮腔鏡檢查，6例患者因宮腔重度粘連無法進行插管通液，術中無一例患者出現灌流液過量吸收綜合征、子宮穿孔、空氣栓塞等并發癥，42例(4.72%)患者出現輕度人工流產綜合反應，因發現處理及時，緩解迅速，未造成嚴重后果。

3 討論

3.1 心理護理的重要性 由于不孕癥患者大多數都有漫長而曲折的求醫過程，普遍存在焦慮抑郁的情緒，加之對宮腔鏡手術的不甚了解更容易產生恐懼、緊張心理。而緊張情緒能使患者大腦的痛閾降低，對痛覺神經脈沖敏感而產生劇烈疼痛。疼痛以及對疼痛的懼怕，又會使患者更加緊張，致使患者交感神經興奮，出現惡心嘔吐，心率加快，出冷汗等人工流產綜合反應。本研究中2例未能進行插管的患者均為過度緊張患者，進行外陰消毒時即訴疼痛，雖然進行反復心理安慰，但效果不明顯，致使不能耐受而未能進行插管操作。因此為減少人流綜合反應的發生，使手術順利進行，護士在術前及術中進行有效地心理護理，使患者積極地配合，對于手術成功起到至關重要的作用。

3.2 通液配合要點 在宮腔鏡下通液可直視宮腔形態及輸卵管開口情況，直接插管通液，避免了盲目通液的弊端，又可避免輸卵管造影時放射線對人體的影響。但少數患者在輸卵管注液時可出現過度膨脹，而造成輸卵管通暢的假象［7］。夏恩蘭［8］認為子宮輸卵管造影提示約10% ～20% 的不孕癥患者存在輸卵管近端阻塞，其中20% ～30%可能是由于生理性痙攣所致。因此在輸卵管插管通液時有可能存在輸卵管通暢或梗阻的假象。在本研究中，為減少此類現象發生，巡回護士進行通液時，如果通液阻力很大，要根據患者疼痛情況及彩超監護情況進行適當加壓，遇到患者疼痛加重、通液阻力逐漸加大、彩超提示附件區管狀無回聲改變應停止通液，不能盲目加壓。遇到無阻力返流時，巡回護士提醒術者再次重新插管，觀察通液管是否插到輸卵管開口處，以免因插管不到位而誤診。如遇無法通入液體患者，詢問并觀察患者是否處于緊張狀態，讓患者做深呼吸調整情緒，適當放松后再次通液，或在冬季適當加溫通液用液體，以減少因輸卵管生理性痙攣所致的輸卵管梗阻假象。即使通液過程中很順利，也要結合彩超監測子宮直腸窩液性回聲增多情況，附件區有無液性回聲積聚及管狀無回聲改變進行判斷輸卵管是否真性通暢。如何減少輸卵管通暢及梗阻假象問題發生，還有待于更深一步的研究。

隨著不孕癥患者的增多，宮腔鏡下輸卵管插管通液被許多學者［9-12］認為是評價輸卵管通暢度更加直觀、精確的方法，而且簡單，安全，經濟，并能夠觀察宮腔內病變，排除了因輸卵管子宮角處痙攣、分泌物固化與內膜碎片阻塞以及腔內粘連造成的輸卵管梗阻。因此越來越多的不孕癥患者選擇此方法進行診治。而充分的術前準備、積極有效地術中配合及適宜的護理對于手術成功，減少輸卵管通暢或梗阻的假象，提高患者滿意度是十分重要的。

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