經皮腎鏡取石術治療37例復雜腎結石的臨床分析

魏 旭 尹永華 劉坤崇

廣州醫學院附屬深圳沙井醫院泌尿外科，廣東深圳 518104

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有安全性高、創傷小、恢復快等優點，是復雜性腎結石的主要治療方法之一，也是輸尿管上段結石的重要治療方法之一[1-2]。我院自2009年1月～2012年10月共治療復雜性腎結石患者37例，效果良好，現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2012年10月收治的復雜性腎結石患者37例，男 20例，女17例；年齡18～67歲，平均42.3歲。其中一側腎結石23例，雙側腎結石14例；單發性腎結石15例，多發性腎結石22例；并發腎積膿8例，腎功能不全者5例；結石最大徑2.7～5.3 cm。術前均行B超和KUB 加IVP 檢查。

1.2 主要器械

采用德國產Wolf 牌F20.8 經皮腎鏡及F6.9 輸尿管鏡，瑞士產EMS 碎石機，日本東芝公司的SSD-220A超聲診斷儀及相關探頭，頻率3.75 MHz。

1.3 手術方法

患者麻醉（連續硬膜外麻或全麻）成功后，先取截石位，在膀胱鏡下把F4-6 輸尿管外支架管從患側置入，并持續灌注生理鹽水，形成重度“人工腎積水”。置入氣囊導尿管后改為俯臥位，并把患側墊高，經B超定位后，取第12肋下腋后線至肩胛線之間的區域為穿刺點，用17.5G 穿刺針穿入擴張的中腎盞，置入導絲，用筋膜擴張器沿導絲把皮腎通道擴張，從8F 擴張器開始，以每次2F 遞增，擴張至20～24F。沿導絲放入F 鏡。調整鏡鞘位置，尋找結石并用氣壓彈道碎石機將其擊碎，并用異物鉗取出碎石或用灌注泵脈沖式水壓沖洗，在親水導絲或斑馬導絲引導下順行置入雙J 管，常規留置14～16F 硅膠管做腎造瘺管。退出鏡鞘，固定造瘺管，手術結束。術后1～2 d 復查腹部X 線片，了解結石清除情況及管道位置，如有殘留結石，視情況再經原竇道行二次取石術。內支架管于4～6周后拔除。

2 結果

本組單用超聲碎石22例，聯合氣壓彈道碎石15例，所有患者碎石效果滿意。手術時間較長為90～200 min，平均130 min。單用超聲碎石患者中，6例術后有結石殘留，約27.27%，殘石直徑為0.5～1.0 cm；聯合氣壓彈道碎石患者中，僅2例術后有小結石殘留，約13.33%，殘石直徑約為0.5 cm，均位于實質較厚、盞口較小的腎盞內；經原通道再次碎石取石，全部取凈。術中出血50～300 mL，平均出血100 mL，無輸血病例。術后發熱者18例，血尿68例，所有患者未出現腹腔臟器損傷、氣胸、尿瘺、動靜脈瘺等并發癥，平均住院時間為9.5 d，隨訪l～12個月，未發現相關并發癥。

3 討論

復雜腎結石的診斷標準：①完全型鹿角狀結石；②部分型鹿角狀結石（占據兩組腎盞以上）；③多發腎盞及腎盂結石（結石最大徑＞2.0 cm）。由于結石巨大、位置散在且較深，因而手術往往比較困難，且術中常常發現一些“新結石”，增加手術困難。因此，復雜腎結石的治療一直是困繞泌尿外科中的難題之一[3]。傳統的開放手術存在風險大、創傷大、并發癥多、恢復慢、住院時間長、不宜重復手術治療、易導致輸尿管狹窄等缺點[4]。而經皮腎鏡取石術能克服以上缺點，是治療復雜性腎結石的有效手段之一。

經皮腎鏡取石術成功的關鍵是經皮腎穿刺建立正確的通道。應仔細閱讀術前X 光片及腎尿路造影片，了解結石的部位、大小、數目及其與腎集合系統的關系，有條件的患者，最好行腎臟CT 檢查，可以更詳細了解結石及腎臟結構的改變[5]。穿刺的區域通常選在第10、11、12 肋下腋后至肩胛線之間，穿刺點選擇其到達結石的最短距離的穿刺路徑[6]。術中定位可采用C 形臂X 線機，X 線定位有圖像清晰、定位準確、注射造影劑后能清晰顯示腎盂和各個腎盞等優點。但X 線僅能提供二維平面圖像，且放射線對醫生及患者的身體均有害。此外，X 線定位需要C 形臂X 線機，一定程度上影響了其在臨床上的應用。在B超引導下進行定位，亦定位準確，且無射線，操作靈活，可以在皮膚距腎結石的距離最短處穿刺，提高了穿刺成功率，還可選擇腎皮質最薄處穿刺，大大減少術中及術后出血。但B超引導下定位對操作者技術要求較高，操作中如果腎盞或腎盂內進入氣體，則影響觀察針尖及結石的情況，當結石數目較多時不能用注射造影劑的方法證實結石所在腎盞位置。經皮腎鏡取石術的穿刺部位原則上以中盞最為適合處理腎內各部位結石。因為，通過中腎盞觀察腎盂及上、下盞的情況，盡最大限度地處理腎盂、腎盞和各個小盞的結石。對于單純腎盂結石，穿刺中、下盞均可，單純腎盞結石，可直接穿刺到相應的腎盞[6]。

手術過程中，對于硬度較高的結石，可以首先使用氣壓彈道碎石將結石擊成較大的碎塊，再聯合使用彈道與超聲兩種方法，將結石粉碎清除；而對于硬度較低的結石，可直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯合，并直接吸出擊碎的小結石，加快手術進度。氣壓彈道超聲碎石沒有熱效應，可減少對腎臟損傷。微創經皮腎取石術的優越性如下[7-8]：①穿刺入路經腎背外側凸緣，較少傷及血管，對腎損傷較小，減少術中并發癥；②從第11 肋間與脊柱近垂直方向進行穿刺，建立的通道最短，可向上下腎盞、腎盂及輸尿管大范圍的擺動，可同時處理腎盞、腎盂、輸尿管腎盂連接處及上輸尿管結石；③對一些合并腎感染或腎積膿患者，可先行Ⅰ期腎穿刺造瘺，待病情穩定后，再Ⅱ期取石，減少了手術的風險性；④高壓脈沖灌注，輔以導管逆行沖洗，加快取石速度；⑤本術式無需游離腎臟，尤其適于既往曾有腎臟開放手術或多次手術史的上尿路結石患者。

無論開放性手術還是微創經皮腎鏡取石術均應力求取凈所有結石，而微創經皮腎鏡取石術導致殘余結石的主要因素有[9-10]：①結石位于小盞內，因腎小盞頸部狹窄，腔鏡難以進入小盞窺見并取出結石；②合并重度腎積水，結石的活動范圍太大，不利于取出結石；③碎石過程中滲血造成血凝塊形成，擋住視線，掩蓋結石。本組37例復雜腎結石患者中單用超聲碎石患者中，6例術后有結石殘留，約27.27%；聯合氣壓彈道碎石患者中，僅2例術后有小結石殘留，約13.33%，經原通道二次碎石取石后，全部取凈結石。

經皮腎鏡取石術盡管是微創治療復雜腎結石的首選方法，但微創不等于微風險，若操作處理不當，可發生嚴重的并發癥。因此，術中應注意：①術前用立止血可減少腎穿刺及擴張過程中出血；②術前治療尿路感染，術中預防性使用抗生素并在充分抗感染的基礎上使用地塞米松；③穿刺位置盡量偏高，爭取穿至中腎盞。本組37例患者出現發熱18例，血尿68例，所有患者未出現腹腔臟器損傷、氣胸、尿瘺、動靜脈瘺等并發癥，隨訪1～12個月，亦未發現相關并發癥。術畢需留置雙J 管，保證輸尿管的通暢，防止血凝塊堵塞輸尿管，也有利于一些細小結石的自行排出。留置雙J 管時可以直接順行插入，但即使放置通暢，也有可能造成輸尿管穿孔的風險，因此需小心謹慎[10-11]。

術后預防結石復發也相當重要。術后結石復發率約為30%[12]。術后殘留結石增長很快或很短時間內復發的原因可能與細小結石殘留、感染及壞死組織沉積有關。故術中取腎盂尿液作細菌學培養及藥敏試驗，術后選擇有效的抗生素治療，對預防殘留結石的增長及復發非常重要。囑患者術后1周開始飲水2 000～2 500 mL/d，并養成常多飲水的習慣，能有效地促進細小結石及壞死組織的排出，防止結石的復發[12-13]。

從本組37例患者的治療效果來看，經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石具有安全性高、創傷小、恢復快、可重復、清除結石效率較高的優點，是治療腎臟復雜性結石的較好方法。

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