自然分娩產后出血36例臨床觀察分析

蘇文

胎兒娩出后24 h內出血量超過500 ml者為產后出血。產后出血是分娩期的嚴重并發癥，是產婦死亡的重要原因之一，在我國居產婦死亡原因的首位。短時間內大量失血可迅速發生失血性休克，嚴重者危及產婦生命，休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死，繼發嚴重的腺垂體功能減退-希恩綜合征［1］。選取我院2011年3月到2012年11月自然分娩的36例產婦進行臨床分析，這36例產婦來自于同期的1826例自然分娩產婦中，進行臨床處理和治療，現報告如下。

1 一般資料

選取我院2011年3月到2012年11月自然分娩的36例產婦，年齡23～36歲，平均28.6歲，孕周28～44周，平均39.6周，初產婦26例，經產婦10例。

2 產后出血的原因分析

產后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙。產后出血通常不是由單一因素引起的，往往有兩種以上的致病因素存在，互為因果，相互促進，故在尋找產后的出血原因時必須仔細、全面檢查［2］。

2.1 子宮收縮乏力 子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因。胎兒娩出后，子宮肌收縮和縮復對肌束間的血管能起到有效的壓迫作用。凡影響子宮肌收縮和縮復功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性產后出血。

2.1.1 全身因素 孕產婦體質虛弱合并慢性全身性疾病，產婦精神過度緊張或疲勞，對分娩的恐懼。

2.1.2 產科因素 產程延長使體力消耗過多，妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、嚴重貧血、官腔感染等使子宮肌層水腫或滲血，引起子宮收縮乏力。

2.1.3 子宮因素 ①子宮肌壁過度膨脹(多胎妊娠、羊水過多、巨大兒)，使肌纖維過度伸張，影響肌纖維的縮復。②子宮病變:畸形子宮、子宮肌瘤和子宮肌纖維變性等。③子宮肌壁損傷:如剖宮產史、子宮肌瘤核出術后、產次過多和急產等。

2.1.4 藥物因素 臨產后應用大劑量麻醉劑、鎮靜劑或子宮收縮抑制劑。

2.2 軟產道裂傷 常見的原因有:軟產道彈性差，伸縮性差，急產、產力過強、巨大胎兒和陰道手術助產(產鉗助產和臀牽引術)及未及時發現軟產道撕裂傷。

2.3 胎盤因素

2.3.1 胎盤滯留 胎盤多于胎兒娩出后15 min內排出，若超過30 min胎盤尚未排出，則影響胎盤剝離面血竇的關閉，導致產后出血。①胎盤剝離后，由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素，使胎盤滯留官腔，影響子宮收縮。②胎盤剝離不全:多因第三產程過早牽拉臍帶或按壓子宮，胎盤已剝離，部分血竇開放出血不止。③胎盤嵌頓:胎兒娩出后，子宮下段發生局限性環形縮窄及增厚，將已剝。

2.3.2 胎盤粘連或植入 胎盤絨毛穿入子宮表層，不能從宮壁自行剝離為胎盤粘連，胎盤絨毛侵入子宮肌層為胎盤植入，均分為部分性或完全性。如為完全性胎盤粘連或植入，一般不出血;如為部分性胎盤粘連或植入，部分已剝離胎盤血竇開放，而滯留的胎盤影響子宮收縮造成致命性產后出血［3］。

2.3.3 胎盤胎膜殘留 多為部分胎盤小葉或副胎盤殘留官腔內，有時部分胎膜殘留，也影響子官收縮造成產后出血。

2.4 凝血功能障礙 常見于妊娠合并凝血功能障礙性疾病，如再生障礙性貧血、原發性血小板減少癥，因凝血功能障礙，引起產后切口及子宮血竇大量出血，另妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、胎盤早剝，也可影響凝血功能導致產后出血。

3 結果

本組經陰道分娩產后出血的36例產婦來自于同期的1826例自然分娩產婦中，產后出血率為1.97%。36例產后出血中，32例立即建立靜脈通道下行診刮術，4例行爭診剖腹探查及子宮次全切術，36例均治愈出院，無1例出現大出血而死亡。

4 討論

4.1 臨床表現 產后出血主要的臨床表現為胎兒娩出后陰道流血過多，及繼發失血性休克等相應癥狀及體征［4］。①陰道多量流血:胎兒娩出后立即出現陰道流血，色鮮紅，應考慮軟產道裂傷;胎兒娩出后數分鐘出現，色暗紅，考慮胎盤原因;若胎盤娩出后陰道流血較多，應排除胎盤胎膜殘留后，考慮子宮收縮乏力源性;胎兒娩出后陰道持續流血且不凝，應考慮凝血功能障礙;失血癥狀明顯，伴陰道疼痛而流血不多，應考慮隱匿性軟產道裂傷，如陰道壁血腫。②休克:出現煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈壓縮小、脈搏細數，產婦可能進入休克早期。

4.2 手術治療 ①結扎盆腔血管:經上述治療無效，出血不止，為搶救產婦生命，可先經陰道結扎子宮動脈上行支，若無效可經腹結扎髂內動脈。②子宮動脈或髂內動脈栓塞術:即介入治療。經股動脈穿刺，將介入導管直接導入子宮動脈或髂內動脈，注入明膠海綿有選擇性地栓塞子宮的供血動脈。明膠海綿顆粒可于2～3周后被吸收，血管復通。適用于產婦生命體征平穩時進行。③切除子宮:經積極處理無效，為搶救產婦生命，行子宮次全切除術或子宮全切術是最有效、最迅速的措施。本組資料顯示，36例產后出血中，32例立即建立靜脈通道下行診刮術，4例行爭診剖腹探查及子宮次全切術，36例均治愈出院，無1例出現大出血而死亡。

因而，對自然分娩產后出血的產婦的特點進行分析，并及時地針對這些特點進行有效地處理和治療，可以提高治愈率。

［1］王改改，陳芳琴.產后出血54例臨床分析.臨床誤診誤治，2010，21(06):112-113.

［2］辛秀團.103例產后出血原因分析及預防措施.右江醫學，2007，22(03):180-182.

［3］賈金秀，田保愛.產后出血的預防措施.臨床合理用藥雜志，2010，20(13):165-166.

［4］劉琳.關于產后出血相關因素分析.中國民族民間醫藥，2009，18(12):142-144.