局麻下扁桃體切除后出血行氣管插管全身麻醉11例

趙新

局麻下扁桃體切除后出血行氣管插管全身麻醉11例

趙新

目的 總結扁桃體切除術后出血行氣管插管的全身麻醉方法，提出麻醉誘導氣管插管的關鍵性。方法對此類患者的麻醉前評估、吸氧、氣管導管插管操作、麻醉藥物使用等方面進行綜合回顧分析。結果麻醉醫生的高度責任心、經驗及操作技巧是麻醉誘導氣管插管成功的因素。結論扁桃體切除術后出血行氣管插管全身麻醉是搶救患者的關鍵步驟。

扁桃體切除術;出血;氣管插管

局麻下行扁桃體切除術，效果確切，操作便捷，但是，術中或者術后出血的并發癥并不鮮見［1］，扁桃體切除術并發癥中據首位的就是扁桃體切除術后出血，一旦發生，可危及患者生命，據報道扁桃體切除術后出血率為0.98% ～5.50%［2］，我院麻醉科于2004～2012年期間，接診門診扁桃體切除術后出血患者11例，均在氣管插管復合靜脈全身麻醉下手術止血，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 扁桃體切除術患者，男7例，女4例，年齡13～37歲，均符合扁桃體切除術適應證。患者術前血常規及出凝血時間檢查結果均在正常范圍內，心電圖結果在正常范圍。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前評估和準備 我科對此類患者高度重視，均由副主任醫師或高年資主治醫師和助手共同處理，11例患者ASA分級Ⅱ-Ⅲ級，8例未禁食，詢問經治醫師進入手術室前失血量約50～500 ml，根據患者目前單位時間咳出血量和吞咽血量，預計術中止血前可能的失血量，11例均在術前、術中和術后急查血常規，申請急診輸血，備好濃縮紅細胞壓積，全麻后術中出血量200～1000 ml。11例患者我們均在麻醉前采取了鎖骨下中心靜脈穿刺置管術，預防和糾正失血性休克，同時開放一路周圍靜脈注入麻醉藥物。

1.2.2 均采用快速誘導經口明視氣管插管方法 患者口腔內均有活動性出血，并有頻繁的吞咽動作，我們給予患者面罩高流量給氧，不加壓，囑患者深呼吸，在吞咽出血的間隙調整呼吸，期間用吸痰管吸引口內出血，使指脈氧飽和度達到100%，維持一分鐘后開始誘導，使用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg和氯化琥珀膽堿注射液2 mg/kg依次靜脈推注，在喉鏡片置入口中之前通過口腔將吸痰管置入口中吸引出血，喉鏡片置入口中后即可口內明視吸引出血，挑起會厭時看到聲門即可，不可過度挑起暴露，患者意識消失后由助手按壓氣管環狀軟骨至插管成功，氣管插管動作要輕柔、準確、迅速，避免喉鏡片和氣管導管的置入造成再次損傷，誘導過程中，嚴密監測指脈氧飽和度，插管成功后接麻醉機聽診雙肺呼吸音，調整插管深度至雙側呼吸音對稱，在機械通氣之前用吸痰管吸引氣管導管內，將麻醉誘導前后進入氣管的的血液、血凝塊、氣道分泌物等吸引干凈，確認麻醉機氣道壓力在正常范圍之內，即可給予機械通氣。

1.2.3 麻醉維持 采用丙泊酚和瑞芬太尼復合苯磺酸阿曲庫銨。術中持續泵注瑞芬太尼1～2 μg/kg/min維持鎮痛，泵注阿曲庫銨0.3 mg/kg維持肌松;持續泵注丙泊酚6 mg/kg/h維持麻醉。根據心率血壓的變化，調整麻醉藥量，必要時給予血管活性藥維持生命體征平穩，其中5例患者輸濃縮紅細胞2～4單位糾正失血，手術結束前5 min停止給藥。手術結束即刻清理呼吸道及口腔。

1.2.4 嚴格把握拔管指征 術后使患者充分清醒，帶氣管導管送往重癥監護病房。11例患者均在術后1～2 d止血效果確切后拔出氣管導管。

2 討論

扁桃體術后出血因素較多且復雜:有扁桃體手術史，手術部位瘢痕粘連致局部解剖不清晰;手術創傷大，包膜外肌肉或舌扁挑體受損造成出血;局部麻醉藥加入鹽酸腎上腺素使微小血管反跳擴張，發生術后出血等，扁桃體術后機體纖溶活性增高亦可能是引起出血的重要原因［3］。近年來雖然有研究表明，單極電刀、低溫等離子刀和鼻內窺鏡的使用可減少出血等術后并發癥的發生［4-6］。但是仍有遲發型出血的病例［7］，提醒我們依然要對此并發癥保持高度警惕。

麻醉醫生均應視此類患者為飽胃［8］，插管部位活動出血，視野模糊，暴露不清，盲插可能造成二次傷害故未予采用，清醒狀態下插管無論是否使用環甲膜穿刺氣管表面麻醉，都會因劇烈嗆咳造成可能的血液和血凝塊堵塞氣道，未予采用，故使用快速誘導經口明視氣管插管方法，插管時按壓環狀軟骨，即使如此，患者因頻繁吞咽和咳血，吸氧后儲氧較平診患者減少，有2例患者因視野不清造成插管時間延長達1 min，引起血氧飽和度一過性下降至70%～80%，經充分吸引同時加壓給氧后恢復正常血氧飽和度，再次插管成功。用吸痰管吸引時，盡量不超過軟腭和硬腭交界處，不觸及黏膜表面，以免造成再次損傷。

麻醉維持采用丙泊酚，起效快，停藥后蘇醒快;瑞芬太尼是超短效阿片類藥物，術后呼吸抑制發生率極低;苯磺酸阿曲庫銨不受肝腎功能影響，代謝快。丙泊酚復合瑞芬太尼及苯磺酸阿曲庫銨的麻醉方法有麻醉深度可調節性強、循環穩定、鎮痛作用強、無蓄積作用的特點［9，10］。

此類患者的麻醉尤其是麻醉誘導氣管插管步驟是搶救患者的關鍵，這個過程應由經驗豐富的高年資主治醫師以上的麻醉醫生和助手共同完成，要有與患者共度難關的高度責任心，麻醉前給氧要充分，誘導過程中要充分吸引，操作輕柔、快速、準確，任何疏漏都有可能使患者氣道堵塞引起窒息，應引起麻醉醫生的高度重視，同時對失血性休克的預防要準備充分，根據手術前后Hb和Hct的變化評價出血對患者的影響，對進一步治療亦有參考意義［11］。近年來有文獻探討局麻和全身麻醉和兩種方法用于扁桃體切除術，得出結論:在手術效果，麻醉鎮痛效果，出血量方面，全身麻醉優于局部麻醉，具有臨床推廣應用價值［1］，此結論亦應值得我們關注并繼續研究探索，為預防患者扁桃體切除術后出血提供安全可靠的麻醉方法。

［1］ 徐婭冬，宋海濤．不同麻醉方法在扁桃體切除術中的應用比較，重慶醫學，2011，40:2131-2132．

［2］ 徐世翔，梁錦麗．2289例扁桃體切除術后79例出血原因初探及預防．中國現代醫學雜志，2007，17:324-326．

［3］ 劉濤，梁傳余．扁桃體術后出血22例分析．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10:57-58．

［4］ 王宏偉，鄭靈．低溫等離子刀扁桃體切除術46例，重慶醫學，2009，38:2228-2229．

［5］ 許振躍，沈偉林．單極電刀切除治療扁桃體病變122例臨床觀察．臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，23:949-950．

［6］ 李玉環，王東海．鼻內鏡下行腺樣體切除+扁桃體部分切除術．治療兒童OSAHS 202例分析．山東醫藥，2009，49:64-65．

［7］ 劉大波，譚宗瑜．兒童扁桃體腺樣體低溫等離子手術遲發性出血的初步研究．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:373-376．

［8］ 王元旭．耳鼻喉科常見急癥手術的麻醉．中外健康文摘，2011，8:149-150．

［9］ 徐紅梅，黃宣平．丙泊酚與七氟醚用于小兒扁桃體摘除術的比較．臨床麻醉學雜志，2011，27:1120-1121．

［10］ 崔曉．瑞芬太尼、丙泊酚復合麻醉在兒童扁桃體切除術中的應用．中國實用醫刊，2012，39:102-103．

［11］ 潘宏光，李蘭．兒童腺樣體切除術后出血原因分析．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46:492-494．

450007鄭州市中醫院麻醉科