呼吸機相關感染的抗生素治療綜述

周 筠

呼和浩特市第二醫院病案室，內蒙古呼和浩特 010031

呼吸機引起的相關性感染主要是指呼吸機引起的肺炎及肺部感染，呼吸機所致的肺炎是患者進行機械通氣后引起的并發癥，從而對患者造成嚴重的影響，不利于患者的預后，目前治療呼吸機所致的感染主要是通過抗生素治療，而抗生素的有效選擇對縮短呼吸機相關感染患者的住院時間、降低患者治療的費用以及提高患者預后效果有重要的意義[1]。

1 導致呼吸機感染治療失敗的原因

目前臨床上對呼吸機相關感染治療已有豐富的經驗，但多重耐藥菌的出現及病原菌的變遷導致呼吸機感染的治療變得復雜[2]。一方面由于呼吸機感染具有流行性及地方性特點，因此在不同的醫院、地區中，致病菌的流行性存在差異性，臨床上需要采用更多更新的抗生素進行治療，因此導致呼吸機感染致病菌的耐藥性增加[3]。另一方面由于醫護人員對抗生素使用情況不了解導致錯誤選擇不當的抗生素進行治療，從而導致超級耐藥菌的出現，超級耐藥細菌能有效對抗所有常規抗生素，從而導致臨床用藥變得困難，因此合理制訂抗生素的使用策略能有效管理呼吸機感染，減少或控制耐藥菌的產生[4]。

2 影響抗生素使用的因素

適當選擇抗生素能有效殺滅致病菌，改善患者的生存狀況，但一旦抗生素選擇不合理則會導致眾多弊端的產生[5]。臨床上如果對疑似呼吸機感染的患者濫用抗生素則會導致多重耐藥菌的出現，從而導致治療的難度增大[6]；對未受感染的患者任意使用廣譜抗生素則容易導致耐藥菌出現轉移，從而導致患者出現超級感染[7]。目前影響呼吸機感染抗生素選擇的因素有多種，歸結為如下幾點：

2.1 生態因素

不同地方的致病菌的分布及耐藥情況具有差異性的，目前臨床上呼吸機感染的致病菌向著多重耐藥性的方向發展，地區間的差異導致治療的難度加大[8]。因此各大醫院根據細菌藥敏試驗的要求不斷加大收集數據，為了了解呼吸機感染致病菌流行病學的特點，相關實驗室不斷進行菌落的培養以便為臨床選擇抗生素提供依據，但在不斷的篩選培養過程中導致致病菌的耐藥性不斷提高[9]。

2.2 環境因素

患者住院前或在進行機械通氣前缺乏對抗生素的應用，患者治療時間越長醫源性感染的機會就越大。患者在機械通氣過程中需要進行插管，屬于侵入性的操作，容易將環境中的致病菌帶入患者的體內導致患者出現感染[10]，多數進行機械通氣的患者在呼吸機肺炎發病前均潛在氣管微生物移植的情況，這種移植形式屬于動態的平衡過程，當患者機械通氣前應用抗生素治療會使得這些菌落保持在某一狀態[11]。若患者在機械通氣前沒有應用抗生素時，這些致病菌可由身體的其他部分移植至肺部，從而導致患者出現呼吸機肺炎。

2.3 抗生素內在活性

致病菌能否被殺滅關鍵在于到達病灶的抗生素的劑量能否達到要求，因此醫護人員為了盡快起到較好的治療效果而加大用藥量，從而導致某些生命力強的致病菌被篩選下來成為耐藥性強的致病菌[12]。不同的個體對同一個抗生素的敏感度也不同，因此臨床用藥上應注意抗生素最佳劑量的選擇及藥物藥動力學特點，應根據個性化差異進行抗生素的選擇[13]。

3 抗生素選擇的方式

3.1 單一和聯合治療的對比

采用單一治療方式產生更多耐藥菌株及移植菌株的風險較聯合治療的風險低，但是聯合治療對于一些難治性病變菌感染所起到的效果更加顯著。黃小紅[14]在其研究中提及采用萬古霉素治療革蘭陽性細菌效果顯著，獲得培養結果后改為敏感性、針對性及相對狹窄的抗生素進行治療，可取得較好的效果。

3.2 交替性應用抗生素

對患者改變對抗生素的經驗應用或對特殊抗生素的應用進行限制能有效將致病菌的耐藥性降低，在應用抗生素時改變抗生素的選擇方式能有效及減低致病菌對抗生素的選擇壓力，通過不斷地交替使用抗生素能有效降低致病菌的發生概率[15]。相關研究表明，交替性用藥能有效地改變致病菌的獨立生存的條件，從而導致致病菌的耐藥壓力下降，但交替用藥依然存在致病菌地耐藥性風險[16]。

3.3 中斷抗生素治療

相關報告顯示，對臨床上疑似呼吸機感染的患者采用中斷抗生素的策略，能有效減少臨床用藥的時間，能有效避免不必要抗生素的使用，對預防耐藥菌株的出現具有重要的意義[17-18]。相關研究顯示，呼吸機感染患者持續使用抗生素超過7d，患者耐藥菌呼吸道移植的風險就會大大增加[19]。

4 抗生素治療最佳時間

抗生素在臨床上的使用時間應根據患者疾病的嚴重程度、臨床反應時間以及相關微生物的類型及種類制訂最佳的治療時間[20]。治療時間過長會導致菌群生態失衡、住院的費用增加及抗生素毒性增加；治療時間過短會導致治療失敗或導致患者病情復發[21]。對于呼吸機感染而累及肺多葉、或患者出現營養不良、或在患者體內分離出不動桿菌時可采用14～24 d的治療時間[22]；對于金黃色葡萄球菌的感染可采用為期7～10 d的短期治療方案[23]。

5 小結

近年來隨著耐藥性多重菌的出現即致病菌的變遷，導致呼吸機感染抗生素治療上出現了新的治療方法及趨向[24]。因此早期制訂抗生素治療措施能有效降低呼吸機患者的病死率。對于一些多重耐藥性的致病菌應采用低毒性及更大活性的抗生素進行治療。在對呼吸機肺炎感染的治療中應對臨床耐藥性進行檢測，采取有效的預防措施，減少致病菌株的產生。在ICU 高危病房中通過不斷更換抗生素來降低致病菌對環境的選擇壓力，預防致病菌的傳播。

[1]趙宏勝，冒海蕾，張彬.呼吸機相關肺炎病原菌耐藥性及與機械通氣時間關系分析[J].江蘇醫藥，2005，31（9）：548-549.

[2]胡系偉，姚婉貞.兩種痰標本處理法對呼吸機相關肺炎病原菌的檢測和藥敏分析[J].貴州醫藥，2007，31（10）：689-690.

[3]孫洪濤，王晨，朱宇清.呼吸機相關肺炎病原學及藥敏分析[J].中華急診醫學雜志，2006，15（12）：558-559.

[4]蔡少華，張進川，俞森洋，等.呼吸機相關肺炎的病原學和耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2004，14（4）：325-326.

[5]李毅，馮強，劉樹延.重癥監護病房呼吸機相關肺炎病原學分析及臨床研究[J].中國感染控制雜志，2005，4（1）：128-129.

[6]郭秀東，嚴文康，趙萍.兒童呼吸機相關性肺炎的病原菌和耐藥性研究[J].中國基層醫藥，2008，15（5）：688-689.

[7]許潔，馬延斌，王功大.顱腦外傷后呼吸機相關肺炎病原及耐藥性分析[J].現代醫藥衛生，2003，19（11）：225-226.

[8]張煥新，李德亮，薛海榮.60例新生兒呼吸機相關肺炎病原培養和藥敏分析[J].兒科藥學雜志，2007，13（5）：478-479.

[9]王曉敏，趙津生.37例呼吸機相關肺炎病原學分析[J].中國小兒急救醫學，2008，15（6）：239-240.

[10]周慶瑜.呼吸機相關肺炎的病原菌分布與耐藥分析[J].吉林醫學，2011 年，32（20）：584-585

[11]Hunter JD.Ventilator associated pneumonia[J].Postgraduate Medical Journal，2006，9（5）：302-303.

[12]KolIef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia[J].New England Journal of Medicine，1999，5（8）：210-211.

[13]MeduriGU，EstesRJ.The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia Ⅱ The lower respiratory tract[J].Intensive Care Medicine，1995，5（2）：325-326.

[14]黃小紅.多重耐藥菌醫院感染的預防及控制[J].廣西醫學，2010，10（5）：658-659.

[15]Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2002，8（2）：245-246.

[16]李笑宏，賈靈芝，曹小寧，等.ICU 呼吸機相關性肺炎病原菌特點及預防措施[J].山東醫藥，2007，41（3）：540-541.

[17]卜春紅，王燕，鄭國立，等.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及耐藥特點[J].山東醫藥，2010，50（21）：228-229.

[18]王麗莉，趙安成.ICU 呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及耐藥特點[J].醫學檢驗與臨床，2011，22（3）：412-413.

[19]郭秀東，嚴文康，趙萍.兒童呼吸機相關性肺炎的病原菌和耐藥性研究[J].中國基層醫藥，2008，15（5）：227-228.

[20]田麗紅，申建維.呼吸機相關性肺炎病原菌的耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（14）：358-359.

[21]何禮賢，胡必杰.呼吸機相關肺炎內源性感染途徑的分子流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志，2010，12（2）：587-588.

[22]卜寶英，孫德俊，楊敬平.呼吸機相關肺炎的研究進展[J].臨床肺科雜志，2009，14（2）：541-542.

[23]杜斌.呼吸機相關性肺炎[J].中華醫學雜志，2010，5（2）：217-218.

[24]Kollef M，Morroco L，Niederman M.Clinical characteristics and Treatment patterns among patientd with ventilator-asspciated pneumonia[J].Chest，2006，12（5）：369-370.