靜脈大劑量糖皮質激素治療甲狀腺相關眼病療效觀察

石韶宇 劉芳

甲狀腺相關眼病 (thyroid-associated ophthalmopathy，T AO)是常見的眼眶疾病之一，居成年人眼眶病發病率的首位，比較多見，據國內外文獻報道，在成年組眼眶病發病率中均位居第1位，約占20%［1］。TAO是一種自身免疫性疾病，通常認為是一種與甲狀腺功能異常相關的器官特異性自身免疫性疾病。因眼外肌及眼眶結締組織的炎性反應及纖維化導致眶內容物體積增大，引起眼球突出、眼瞼退縮、球結膜水腫、眼球運動障礙、復視、視神經壓迫等癥狀。TAO的發病率占自身免疫性甲狀腺疾病的50%，男女比例為1∶5.3，目前沒有特別有效的治療方法。晚期眼球后組織結構常纖維化，治療效果不佳。早期病變正在發展，藥物治療比較敏感，故主張TAO應早期治療。作者對56例TAO患者采用大劑量糖皮質激素靜脈滴注治療，取得了滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2002年1月至2008年12月住院的56例96眼TAO患者資料，其中男30例55眼，女26例41眼;年齡21～72歲，平均36歲。有甲狀腺功能亢進病史者35例，無甲亢病史者21例;病程＜6個月38例，6個月至1年11例，1～2年6例，﹥2年1例。

1.2 臨床表現 全部患者均有眼瞼腫脹，上瞼退縮、眼球突出，部分患者不同程度地出現視力下降、眼瞼閉合不全、復視、眼球運動障礙、斜視、暴露性角膜炎，其中2例視力嚴重受損。按美國甲狀腺協會提出的甲狀腺相關眼病眼部改變的分級，即NOSPECS分級法，Ⅰ-Ⅲ15例，Ⅲ級以上的病例 41例［2］。其中眼球突出91眼(94.7%)，眼瞼退縮76眼(79.2%)，遲落72只眼(75.0%)，眼瞼閉合不全81只眼(84.4%)，眼瞼腫脹 49只眼(51.0%)，球結膜充血及水腫 55只眼(57.3%)，視力下降60只眼(62.5%)，眼球運動障礙者75只眼(78.1%)。對所有病例均進行B超、CT或MRI檢查以排除眶內占位性病變、炎性假瘤等其他引起眼球突出的疾病。

1.3 治療方法 甲基強的松龍500～1000 mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，連用3～5 d，后改口服潑尼松40 mg，1次/d，連用4 d為一療程。可根據病變嚴重程度、治療反應及患者的耐受情況選用2個療程。

1.4 療效判定標準 療效評價采用Donaldson等制定的標準進行評價［3］。①顯效:主要癥狀改善或減退。②中度有效:大多數癥狀及體征有明顯改善，但仍有一些臨床表現存在。③部分有效:雖然一些臨床表現有改善，但主要的臨床表現仍輕微改善或無變化。④無效:臨床癥狀或體征無改變或加重。

2 結果

糖皮質激素沖擊療法治療重癥TAO患者總有效率為88.1%，療效明顯。治療甲狀腺相關眼病眼球突出有效率為75%(72/91)，眼瞼退縮有效率52.6%(40/76)，上瞼遲落有效率70.8%(51/72)，眼瞼閉合不全有效率86.4%(70/81)，眼瞼腫脹有效率79.6%(39/49)，球結膜充血及水腫有效率81.8%(45/55)，視力下降有效率85%(51/60)，眼球運動障礙者有效率84%(63/75)。說明糖皮質激素沖擊療法治療TAO患者各臨床體征都有明顯療效。發病時間＜6月組的有效率為89%，無效率為11%，＞6月組有效率為61%，無效率為39%。

3 討論

TAO作為一種器官特異性自身免疫性疾病，與甲狀腺的自身免疫密切相關，其主要組織病理學改變有脂肪間隙增寬，纖維隔形成，血管新生;肌纖維不同程度肌漿凝集，肌纖維斷裂，纖維化，淡染，部分溶解，空泡形成。急性期可見糖胺聚糖沉積，肌束間炎性細胞浸潤［4］。其早期組織學變化為大量淋巴細胞浸潤、氨基葡聚糖沉積和水腫，晚期為眼球后組織纖維化［5］。甲基強的松龍通過減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞，減少血管擴張，穩定溶酶體膜，抑制吞噬作用，減少前列腺素和其他炎性介質的產生，來抑制免疫反應;還可通過抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成。成纖維細胞增生是TAO發生的重要原因，糖皮質激素可抑制成纖維細胞增生，減少氨基葡聚糖的分泌，從而減輕組織水腫;也可減少成纖維細胞產生花生四烯酸，進一步阻斷炎性介質的產生。藥物動力學研究表明，甲基強的松龍1.0 g靜脈滴注后，約15 min血漿峰濃度接近20 μg/ml，其血漿半衰期約2.3～4 h，抗炎作用比強的松強10倍，且半衰期延長。因此大劑量甲基強的松龍沖擊療法作用好、起效快。本組56例TAO患者中，治療后50例(89.2%)眼部癥狀和體征明顯改善。在應用大劑量甲基強的松龍沖擊療法的同時，應該注意其副作用的發生。治療過程中應定期監測尿常規、大便隱血、血糖、血電解質。在治療期間同時給予胃黏膜保護劑，注意補鉀、鈣，糖皮質激素有保鈉排鉀作用，長期應用可引起低血鉀，有長期應用糖皮質激素治療甲狀腺相關眼病致周期性肌麻痹的報道，應用鉀鹽可以減輕、終止或預防肌麻痹的發生［6］。糖皮質激素可減少腦中一氨基丁酸的濃度，提高中樞的興奮性，對睡眠差及興奮亢進者適量給予鎮靜劑。本組3例治療前血糖輕度升高，但無糖尿病史，治療過程中血糖明顯升高，因此應注意治療前后患者的血糖變化，有糖尿病史的患者要慎用。注意觀察消化道癥狀，必要時可給予抗酸藥治療。大劑量甲基強的松龍沖擊療法是治療TAO常用的、有效的方法。病程＜6個月38例，眼球突出明顯改善至完全恢復正常，視力提高0.2～0.4，球結膜充血水腫完全消失，復視逐步改善至正常，眼球運動亦明顯改善。11例病程在6個月至1年，眼部癥狀大部分改善，視力提高0.1～0.2，復視改善。6例病程＞1年半者治療無效。提示我們對于甲狀腺相關眼病要進行早期治療，隨病程延長晚期眶內組織纖維化，導致治療效果不明顯甚至無效。

［1］宋國祥.眼眶病學.北京:人民衛生出版社，1999:342.

［2］Van Dyke HJL.Orbital Graves disease:a modifiation of the Nospe cs classification Ophthalmology，1981，88:479.

［3］Donaldson SS，Bayshaw MA，Kfiss AP.Supervoltage orbital radi otherapy for Graves ophthalmopathy.J Clin Endocr Metab，1973，37:276-283.

［4］董凱，何為民，羅清禮.甲狀腺相關眼病組織病理學研究.國際眼科學雜志，2008，8(6):1159-1161.

［5］蔣琳，王愛萍，劉超.大劑量糖皮激素靜脈沖擊治療甲狀腺相關眼病的研究.醫學綜述，2006，12(24):1528-1531.

［6］魏紅，肖利華，魯小中.長期應用糖皮質激素治療甲狀腺相關眼病致周期性肌麻痹一例.中華眼科雜志，2005，4(12):1081.