PPH術聯合外剝內扎術治療環狀混合痔治療體會

喻逢春 莫偉林 吳志毅

當內痔發展到II～IV度，同時合并外痔呈環狀存在時，即環狀混合痔，常需手術治療。2008年6月至2012年6月我科對128例Ⅲ～Ⅳ期環狀混合痔的治療采用PPH術聯合外剝內扎術，經臨床觀察療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共128例，男性80例，女性48例，年齡21～72歲，平均45歲。按內痔分度:Ⅲ度96例，Ⅳ度32例，皆符合中華醫學會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》中環狀混合痔的診斷標準［1］。臨床上多表現為間隙性便后出血，便后痔呈環狀脫出肛門外，伴疼痛、肛門不適、瘙癢、便秘或排大便費力甚至排便困難等，均伴有不同程度皮贅。

1.2 治療方法 術前日晚、術日晨各洗腸1次，術前常規清潔腸道、禁食水、留置尿管。選用腰椎麻醉或硬膜外麻醉，采用截石位或折刀位。常規碘伏消毒會陰部、直腸，已婚女性患者同時消毒陰道，充分擴肛后檢查直腸及肛內情況，了解痔核大小、分布、脫垂等情況。

1.2.1 PPH術 充分擴肛后，置入肛管擴張器，并用絲線于肛緣縫扎固定。在內痔上方0.5 cm約距齒狀線2～4 cm處，黏膜下分別作雙環狀平行荷包，已婚女性患者檢查陰道確認其后壁未縫及。吻合器旋開至最大程度，將吻合器頭端置入荷包縫合上方，先收緊近端荷包線打結，再將遠端荷包線收緊打結，分別于3、9時位處從側孔引出縫線，持續牽引，收緊吻合器，打開板機，激發吻合器，保持關閉狀態30 s后完全旋松退出。檢查吻合器中切除的黏膜是否呈完整環狀和吻合口是否出血。若有活動性出血者用可吸收線8字縫扎止血。已婚女患者在關閉吻合器、擊發吻合器前應檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，以免造成術后直腸陰道瘺。

1.2.2 外剝內扎術 對于不能還納消除的外痔和內痔部分，用傳統的外剝內扎的手術方法進行補充切除，內痔結扎處可以達到近腸吻合環約1 cm處，但不要傷及吻合環。術畢肛門傷口用凡士林紗布加壓包扎及置入排氣管。

1.2.3 術后處理 術后應用抗生素3～7 d，術后6 h進流質飲食，1 d后改為半流質飲食，3 d后改普食。術后1 d緩慢拔除凡士林紗條和排氣管，高錳酸鉀坐浴。

2 結果

本組患者手術時間25～50 min，平均35 min。術后住院時間3～9 d，平均住院6 d，均治愈出院。本組術中檢查需要縫合止血52(40.62%)，術后出現大出血2例(1.56%)，其中1例為術中吻合口撕裂出血未妥善處理引起，1例為術后痔黏膜水腫破裂引起，給予再次縫扎止血后無出血。術后尿潴留需導尿者20例(15.62%)。術后肛門部灼痛 25例(19.53%)，多為輕中度疼痛，一般口服非麻醉類止痛藥物1～2次即可。術后肛門感覺異常51例(39.84%)，其中肛門酸脹感32例，肛門重墜感15例，肛門麻木感4例。均未經特殊處理，術后4～10 d自行緩解。術后隨訪6個月至1年，所有患者手術部位基本光滑平坦，肛緣外觀保持平整美觀，無復發、肛門狹窄、失禁等并發癥和后遺癥，患者滿意度高。

3 討論

外剝內扎術曾被認定為治療混合痔的主要方式之一，具有效果好、復發率低的優點。但因其創口大，容易形成嚴重的疤痕，破壞了肛門應有的生理結構和功能，且有術中出血量多、術后肛門狹窄、肛門失禁、肛裂、肛門疼痛劇烈、住院時間長和患者滿意度低等缺點［2］。

PPH由意大利學者Longo在Thomson的肛墊學說基礎上提出的治療痔病的新術式，自1998年Longo通過用吻合器對直腸下端黏膜及黏膜下層行環形切除治療Ⅲ、Ⅳ期痔取得成功后，得到迅速推廣［3］。但臨床觀察發現，環狀混合痔行PPH術后，后肛門周圍仍存在程度不等的贅生物，會導致術后肛門瘙癢、潮濕、異物感等不適癥狀，也不能達到完整美觀的美學效果［4］。

因此，我們在使用PPH術對Ⅲ、Ⅳ期期環狀混合痔治療的同時與外剝內扎術有機結合，使優勢互補，產生了更良好的手術療效。聯合手術主要優點有［5］:①可以完全解除痔的癥狀。②避免因肛管皮膚切除過多所致的肛管縮小和肛門狹窄等并發癥。③減少因齒線上下過多切除及結扎而造成的對肛墊及肛管精細結構破壞，肛門功能保存完好。④肛墊及肛管的破壞少、損傷程度輕，故術后便血少，康復快;5術后肛管形態恢復較好，肛緣外觀平整美觀，術后疼痛不明顯。

為減少術后并發癥的發生，我們體會在行PPH手術過程中應注意以下方面:①荷包縫線應位于黏膜下層，如位置過淺則收緊荷包時可能導致黏膜撕裂，造成出血，并且使荷包不完整，切除組織不全，術中肛墊回復不充分，增加行外剝內扎術的難度;如位置過深，可導致過多切除肌層組織，可能引起術后肛門失禁。②吻合器擊發后應保持關閉狀態約20 s～1 min，吻合后取出吻合器或術后吻合口檢查時操作粗暴，吻合口活動性出血必須用可吸收縫線8字縫扎徹底止血。行PPH術后可見環狀脫出的外痔大多已經還納進肛門內，對于還納滿意部位應不再處理，對部分不能完全還納的內外痔進行外剝內扎術時應嚴格掌握聯合使用外剝內扎術的適應證，切口不必過大，以掏、剝切口下的曲張靜脈或結締組織為主［6］。內痔結扎處勿超過近腸吻合環約1 cm處，更不要傷及吻合環。一次手術切除不超過3個痔核，并且在切除的兩核之間必須留有1 cm以上的黏膜和皮膚。

PPH聯合外剝內扎治療環狀混合痔，具有恢復快、并發癥少、效果好的優點，且術后肛門外觀良好，患者滿意度高，能較快恢復正常生活，值得基層推廣。

［1］中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準.中華外科學雜志，2003，41(9):699.

［2］李全，張曦文，曾曉梅，等.2種術式治療重度環狀混合痔的臨床觀察.華西醫學，2009，24(9):2395-2397.

［3］Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.In:Proceeding s of the 6th world congress of endoscopic surgery.Rome:Italy June，1998:3-6.

［4］朱燕輝，黃麗霞，顏景穎.吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術治療混合痔的臨床研究.實用醫學雜志，2008，24(20)3515-3516.

［5］林友彬，李昭儀，楊中權，PPH術聯合外剝內扎術治療環狀混合痔.結直腸肛門外科，2009，15(6):392-393.

［6］高洪亮.PPH加外痔切除術治療環狀痔110例臨床觀察.臨床研究，2012，9(15):160-161.