微創內固定技術與傳統手術對脛骨平臺骨折患者膝關節功能的影響對比

陳新宇

脛骨平臺骨折是一種臨床常見病，隨著高能量損傷因素增加，粉碎程度在脛骨髁部骨折嚴重，前后交叉韌帶、側副韌帶及半月板的損傷常在骨折的同時合并，嚴重影響患者的關節功能。手術治療目的在于最大限度地恢復膝關節功能，使脛骨平臺關節面達到或接近解剖復位。傳統手術由于創傷大，關節功能不易恢復，給患者的生活帶來很大的不利。關節鏡微創技術在臨床的應用越來越廣泛，本研究比較微創技術與傳統手術在對脛骨平臺骨折患者膝關節的恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇本院2006年8月至2011年8月手術治療的脛骨平臺骨折患者共100例，其中男52例，女48例。年齡 15～74歲，平均(45.8±6.9)歲;患者依據Schatzker分型原則進行分類，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型23例，Ⅲ型46例，Ⅳ 型15例，V型5例。100例患者中61例患者為閉合性損傷，12例患者為半月板損傷，11例患者為外側副韌帶損傷，8例患者為開放性損傷，4例患者為膝內側副韌帶損傷，4例患者為合并交叉韌帶損傷。骨折原因:19例患者為摔傷，31例患者為高處墜落傷，50例患者因車禍致傷。以上患者隨機分為2組，對照組50例，觀察組50例，兩組在性別、年齡、骨折分型、并發癥、原因等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組采用傳統開放性手術，選擇手術入路根據脛骨平臺骨折不同類型，常用膝前縱行中央直切口向脛骨遠端延伸或髕旁弧形切口向脛骨遠端延伸，切口平均長度12.5 cm，應用1～3枚半螺紋松質骨拉力螺釘在骨折復位后固定，骨折復位、固定情況在C-型臂X光機證實，放置引流，閉合傷口。

1.2.2 觀察組采用微創內固定技術，手術采用全麻或連續硬膜外麻醉，以膝前內外側為關節鏡入路，清除關節內增生的滑膜、積血、粉碎的軟骨等，在關節鏡檢查，依次常規探查前后交叉韌帶，明確有無交叉韌帶、半月板等的關節內的損傷情況。具體情況根據脛骨平臺骨折選擇合適方案，關節內損傷的結構修整重建。在關節鏡輔助下觀察平臺骨折移位情況，對脛骨平臺軟骨面進行監視。Ⅰ型骨折，用1～2枚松質骨螺絲釘對無移位患者直接經皮對骨折塊進行固定，先用經皮克氏針撬撥有移位患者的骨塊，復位關節面，克氏針臨時固定(或小切口，骨塊撬撥復位，支撐復位關節面采用髂骨塊植骨，克氏針臨時固定)。Ⅱ型骨折，用ACL對患者進行定位器重建，塌陷中央用定位針直指。沿遠端合適進針點將定位針鉆入。沿定位針采用空心鉆頭從骨皮質進入骨折塊下方，用空心頂推器頂起塌陷的骨折塊，塌陷的軟骨面逐漸上移，復位關節面在關節鏡輔助下進行，對骨折塊用克氏針進行臨時固定。Ⅲ型骨折，其復位與Ⅱ型骨折類似。Ⅳ型骨折，亦在關節鏡輔助下，撬撥骨塊采用經皮克氏針，關節面復位，放置“T”形鋼板在內側固定，V型者分別放置兩塊“L”形鋼板在內外側支撐固定，采用LISS鋼板、空心釘等經皮固定，關節鏡復檢。

1.3 術后處理 術后皮下置橡皮片引流，置引流管負壓引流，棉墊加壓包扎，患肢長腿一般術后均于屈曲位30°石膏托固定，對于術中未予縫合及合并軟組織損傷者，拆除石膏在術后一周，行GPM膝關節功能鍛煉。二周拆線，最好石膏固定3～4周，石膏拆除后，膝關節功能鍛煉在扶拐不負重下進行，逐漸負重在3個月后進行。

1.4 膝關節評分 采用Rasmussen脛骨骨折關節功能評分標準［1］對手術的治療效果進行療效評價，評估項目共包括6個方面:膝關節局部的疼痛、伸屈活動功能、膝關節穩定性、行走能力等。計算總分，優、良、好、差判定按照分數總和的檔次來對效果進行，其中優為累計27～30分，良為累積20～26分，可為累積10～25分，總分＜9分評為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件對所得數據均進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義，

2 結果

2.1 一般情況 在跟蹤隨訪中發現，觀察組患者在出院時的膝關節屈伸幅度均＞9O°。術后8～12周時骨折均已愈合，大部分患者已正常工作。

2.2 兩組患者3個月膝關節功能比較 術后3個月隨訪，對照組膝關節功能評分10～24分，平均(15.3±4.1)分，觀察組膝關節功能評分12～25分，平均(17.9±3.2)分。經t檢驗，P＜0.05，兩組膝關節功差異有統計學意義，觀察組優于對照組。

2.3 兩組患者12個月膝關節功能比較 術后12個月隨訪，對照組膝關節功能評分11～29分，平均(24.9±3.4)分，觀察組膝關節功能評分12～30分，平均(27.1±3.5)分。經t檢驗，P＜0.05，兩組膝關節功能有明顯統計學差異，觀察組優于對照組。

3 討論

膝關節是人身最大、最復雜的關節，脛骨平臺骨折大多都是因為高能量的損傷，可有不同程度的關節面壓縮和移位，不僅對骨，對韌帶、半月板等損傷也是非常嚴重的，Abdel等［2］運用關節鏡評價脛骨平臺骨折軟組織損傷情況，發現各類型脛骨平臺骨折中軟組織損傷可見71%。而膝關節的功能由于這些組織的損傷也受到很大損傷，而晚期引起的骨性關節炎對膝關節功能的影響更為明顯。因此如何更好的恢復膝關節的功能也是臨床醫生在手術時需要重點考慮的問題。

傳統手術采用切開復位內固定，由于在解剖上脛前區是一個相對缺血區，軟組織廣泛的切開剝離加上創傷本身切口的并發癥會大大增加，而且骨折端的血液循環也會遭到破壞，影響骨折愈合的生物學環境，導致膝關節的功能受到影響［3］。另外，不管是閉合復位還是開放復位，一定程度的粘連都會在膝關節產生。許多患者在行傳統手術后膝關節僵硬，而在關節鏡輔助下內固定治療脛骨平臺骨折，手術并發癥最大限度地減少了［4］。

關節鏡微創手術順應現代微創外科發展方向治療脛骨平臺骨折，可明確膝關節軟骨，關節內交叉韌帶、半月板損傷程度，觀察骨折移位程度，同時骨折復位固定情況得到監視，具有診斷和治療兩方面的作用［5］。對脛骨平臺骨折在關節鏡輔助下應用微創內固定技術治療，關節囊無需切開，關節內的損傷情況可以準確發現，脛骨平臺骨折不但可以準確復位、恢復關節面平整，進行微創內固定，同時關節內結構可以利用關節鏡技術修復和重建。微創手術中基本不暴露關節腔，感染機會小，術中骨折端和關節囊軟組織剝離少，出血少，從而術后關節腔內外粘連因素最大限度地減少［6］，對關節功能恢復有利。并且膝關節鏡輔助下手術治療骨折，關節內骨、軟骨碎片及凝血塊可以徹底清除，避免刺激關節內滑膜組織［7］，減少炎癥引起的粘連。過去對關節鏡手術有一定的限制，但趙其純等［8］認為，即使關節面分離僅＞2 mm或塌陷＞3 mm，為利膝關節功能恢復，也應積極行關節鏡手術治療。本研究顯示，采用關節鏡的微創手術在術后隨訪中3個月和12個月的膝關節評分均高于傳統手術的患者。

在手術中，我們認為手術時間的選擇上，如過早則軟組織腫脹較重，不利于手術，如過晚則會貽誤病情。最好選在傷后1周左右［9］，軟組織腫脹傷后1周左右時減輕，為關節鏡檢創造了條件，減少局部炎癥反應，利于關節功能恢復。并且早期行膝關節CPM練習，關節囊促進分泌滑液，保持潤滑關節面，關節周圍軟組織攣縮減少，同時關節活動時，一定的應力可在骨折界面產生，使關節面修復較為平整，降低骨性關節炎的發生率，充分修復膝關節功能［10］。

［1］周大慶，蘇延喜.三種手術方法在復雜脛骨平臺骨折中的應用.中華創傷骨科雜志，2010，12(3):281-282.

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［6］梁軍，劉安民.關節鏡輔助微創手術與切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折的療效比較.臨床外科雜志，2011，19(3):202-204.

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［9］王再德，劉丹平.兩種術式治療脛骨平臺骨折對關節功能恢復的影響.國際骨科學雜志，2008，29(3):207-209，211.

［10］湯旭日，王秋根，紀方，等.脛骨平臺骨折非解剖復位對膝關節功能影響的研究.中華創傷骨科雜志，2005，7(3):210-213.