全髖關節置換術在強直性脊柱炎髖關節強直治療中的臨床效果及安全性研究

朱智 楊鍇

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)屬于一種結締組織的血清陰性反應疾病，主要對脊柱、骶髂關節、脊柱旁軟組織及外周關節進行侵犯，從而造成多個關節和系統受累，其中髖關節受累最為常見，約占40%左右［1］。髖關節受累后容易引起關節的畸形，患者在髖關節強直發病的早期病情比較隱匿且發展較慢，很多患者在就診時病情已表現的十分嚴重，臨床表現為髖關節非功能位強直，從而對患者的日常生活造成嚴重的干擾［2］。對出現髖關節強直的患者，全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是重建其髖關節功能的唯一有效的治療措施，能夠恢復患者的行走及生活自理能能力［1-4］。我院于2008年4月至2011年4月對收治的41例(52個髖關節)強直性脊柱炎髖關節強直患者進行全髖關節置換術治療，臨床效果較為滿意，先將手術過程、圍手術處理及治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2008年4月至2011年4月共收治41例強直性脊柱炎患者，全部患者的診斷過程均符合1984年修訂的紐約強直性脊柱炎診斷分類標準［5］。41例患者中男37例，女4例。年齡19～57歲，平均年齡為(36.8±12.3)歲。自強直性脊柱炎發病至髖關節發生嚴重的畸形時間為4～19年，平均時間為(5.9±2.5)年。41例患者均存在程度不一的骨質疏松情況，既往無髖關節手術史，全部患者均伴有髖痛，在站立或行走時疼痛加重，入院時16例患者因長期臥床而無法站立，25例患者可勉強扶雙拐在室內行走。根據髖關節Harris評分標準［6］，41例患者的Harris評分為8～45分，平均評分為(23.9±6.3)分，全部患者均予以X線檢查顯示存在骶髂關節炎改變，其中，25例患者顯示骶髂關節兩側硬化，關節邊緣不清，關節間隙消失，存在侵蝕性病變。16例患者顯示髖關節融合完全，表現為強直狀態。同時有骨小梁通過，關節間隙消失或明顯狹窄。全部患者在經本人及家屬同意并簽署手術同意書后，予以全髖關節置換術手術治療。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前對41例患者進行詳細的檢查，對既往病史特別是否存在激素使用史進行詢問。評估患者心血管、呼吸、脊柱、骨盆、下肢各個關節的畸形及功能，了解髖部的骨質狀況、髖關節軟組織、肌肉及肌力情況，以確定患者是否能耐受手術，并合理選擇麻醉方式、假體的類型及假體安裝的位置。全部患者在入院后指導其訓練上肢肌力，以便術后應用助行器或拐杖。

1.2.2 手術過程

41例患者均予以全身麻醉，術中患者采取側臥位，雙髖強直患者手術時先以較重側進行。術中取髖關節外側切口，自髖關節前方向關節囊內進入，與股骨保持1.0～1.5 cm的間距。對照髖臼上緣對股骨頸進行第2次截骨。在真臼原位采用髖臼銼造臼，使髖臼成形。保持前傾角5°～25°及外展角30°～50°，若患者為完全強直，則不需打磨至真臼，通過原關節面殘留的部分灰白色軟骨找尋真臼關節面。通過前傾10°～15°及外展40°～45°來對髖臼假體進行放置。依次進行擴髓，前傾15°，對股骨假體及股骨頭假體進行放置。復位后對髖關節的活動度及穩定性進行觀察。操作完畢后，采用生理鹽水進行沖洗，在置入引流管后進行縫合。

1.2.3 術后處理 41例患者術后均常規引流24～48 h，為維持牽引進一步糾正殘余畸形，術后當天應主動進行下肢肌肉收縮及關節活動，術后24 h可予以扶助行器下地活動，雙側患者可采用上肢扶助行器進行站立訓練。術后為預防感染，均予以靜脈使用抗生素，口服非甾體類抗炎藥。對41例患者進行12～24個月的隨訪，比較手術治療前后的髖關節疼痛情況、Harris評分及髖關節功能情況，并對手術安全性進行評估。

1.3 治療效果判定標準 采用Harris評分系統［6］對髖關節治療情況進行評價:總分為100分，優:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。總有效率=(優+良+中)/總髖數×100%。術后前后髖關節統統采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)［7］進行評分。

1.4 統計學方法 全部數據均采用SPSS 11.5統計學軟件進行統計學分析，其中手術前后的VAS評分、Harris評分及髖關節活動度數據采用均數±標準差來表示，手術前后比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

41例(52個髖關節)患者通過采用Harris評分系統對臨床療效進行評價，其中優25髖，良16髖，中11髖，總有效率為100%。術前患者的VAS評分、Harris評分及髖關節活動度分別為(6.1±1.9)分、(23.9±6.3)分、(14.7±8.8)°，術后分別為(2.2±0.9)分、(88.6±10.7)分、(141.2±14.8)°，可見，術后患者的疼痛程度顯著低于術前(P＜0.05)，而術后的Harris評分及髖關節活動度顯著高于術前(P＜0.05)。

對41例患者進行12～24個月的隨訪，患者術后均能生活自理，治療效果均比較滿意，未出現感染、脫位等近期并發癥。全部患者髖痛情況顯著減輕，關節活動度明顯改善，步態基本恢復正常，且未出現假體松動現象。

3 討論

有文獻報道顯示，強直性脊柱炎髖關節強直患者應在早期予以全髖關節置換術，這樣手術近期效果優于延遲手術者，但容易出現遠期假體松動等問題［8］。本文研究中，患者的平均年齡為為(36.8±12.3)歲。自強直性脊柱炎發病至髖關節發生嚴重的畸形平均時間為(5.9±2.5)年。早期予以手術治療能夠對關節功能進行改善，使患者生活質量得到提升。而隨著假體制作的技術和質量的不斷提高，手術技巧的不斷進步，從而可顯著減低后期的并發癥發生率。

術中對于手術切口的選擇，主要根據手術操作者的經驗和個人習慣，針對髖關節強直于伸直位或屈曲程度＜45°的患者，可采取髖關節前外側或后外側切口均能順利的對手術進行操作［9］。本文研究中，術中取髖關節前外側切口，方便松解髖關節前方攣縮組織，并在雙側同期髖關節置換時將雙下肢對齊。而針對屈曲程度＞45°的患者，術中取外側入路可對股骨頸及髖臼進行更清晰的暴露，從而便于對股骨頸的截骨。

術后對髖關節置換術是否成功的重要參考指標為偏心距的恢復［10］。因此，在患者術前可通過X線片對假體偏心距進行評估，同時因強制性脊柱炎患者的體位因素，術前偏心距評估較為困難。而針對因強制性脊柱炎而引起的髖關節強制患者，需要采取適合的頸干角假體系統，從而利用恢復其偏心距，使術后髖關節的活動度及穩定性得到提高。而全髖關節置換術后獲得的頸干角和正常生理狀態下相比要偏大，而偏心距則偏小。而偏心距的增加，可增加髖關節周圍軟組織的張力及維持髖關節的穩定狀態，且對患者肢體的長短影響甚微，術后患者步態基本正常。所以，對于頸干角接近正常的假體需要對其偏心距進行加長，從而避免在置換對側肢體時顯著延長，引起術后雙肢長度不一。

在假體安裝的過程中，對置入髖臼假體應前傾10°～15°，外展40°～45°。因患者脊柱及髖關節強直，髖關節過度前傾，所以，需要對髖臼假體及股骨假體的前傾角適當減少，從而降低前脫位情況的發生。而針對單純髖關節屈曲患者，可常規置入假體。對存在下肢內旋患者，可對髖臼假體前傾角適當減小，對股骨假體前傾角適當加大。對存在下肢外旋患者，需要對髖臼假體前傾角適當增加，并對股骨假體前傾角減少。同時，我們在對髖臼成形需要注意以下問題:①對髖臼位置進行確定。②以髖臼銼從小到大對髖臼內股骨頭磨削，在真臼原位造臼，髖臼成形。③術中不能對髖臼內軟骨進行過度切除，防止出現臼底骨缺損而引起的假體松動及脫位。④對髖臼缺損的患者，需要對已截除的股骨頸的骨質修整后置入髖臼底部，采用髖臼銼反轉植骨或打壓植骨，對臼底進行重建，之后將髖臼假體置入臼底。

因強直性脊柱炎髖關節強直患者髖關節周圍肌肉出現嚴重廢用性萎縮，所以，術后對患者進行系統性功能鍛煉的指導十分重要，在患者入院后即可對其進行雙上肢及健側下肢的肌力訓練，而對雙髖關節強直的患者需要對雙上肢肌力加強訓練，從而便于術后采用拐杖或助行器站立或行走。

綜上所述，人工全髖關節置換術用于治療強直性脊柱炎髖關節強直能夠顯著的提高髖關節的活動度，減輕患者疼痛，改善患者的生活質量，且并發癥少，治療效果值得肯定。

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