吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔病58例臨床體會

邱福軒

吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔病58例臨床體會

邱福軒

目的探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)治療重度痔病的臨床應用。方法回顧性總結分析2009年8月至2012年12月應用PPH治療重度痔病患者58例臨床資料。結果手術時間為20～55 min，平均40 min，術后平均住院時間3 d。術后感覺疼痛者12例，尿潴留20例，無術后出血、大便失禁、肛門狹窄病例，隨訪2月～3年無復發。結論PPH治療重度痔病安全有效，恢復快，近期效果滿意。

吻合器痔上黏膜環切術(PPH);痔病

吻合器痔上黏膜環切術(Procedure for prolapse and hemolThoids PPH)是近年治療重度痔病的新術式，作者從2009年8月至2012年12月采用該技術治療重度痔病58例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者，41例男性，17例女性，年齡25～70歲，平均46.2歲。病程1～30年，Ⅱ度環狀內痔8例，Ⅲ度內痔25例，Ⅳ度內痔12例，環狀混合痔13例。臨床表現為大便帶血，痔塊脫出，肛門瘙癢及潮濕感，8例有貧血。

1.2 手術器械 采取國產的痔切除吻合器包括32 mm圓形吻合器、肛管擴張器、肛鏡荷包縫合器和帶線器。

1.3 手術方法 常規腸道準備，術前1 d口服番瀉葉，術晨清潔灌腸，采用腰硬聯合麻醉或局部麻醉，取膀胱截石位。肛周皮膚及肛管直腸內碘伏消毒。擴肛至能容納四指，分別于上下左右肛緣皮膚預縫7號絲線，插入肛管擴張器，用預縫絲線將透明外筒固定，將內芯取出，放入肛鏡荷包縫合器，確認齒狀線，距齒狀線約2～4 cm用帶針線進行荷包縫合(單荷包或雙荷包)，一般在3或9點進針，邊轉動邊縫合，約6～8針，縫合深度應在黏膜下層。檢查荷包縫合完整，退出縫合器，將吻合器開大到最大限度，使釘頭端伸入到荷包縫合線以上，逐漸適當收緊荷包縫合線并打結，用帶線器經吻合器側孔將縫線引出，用力向外牽引縫合線，使被縫合結扎的黏膜及黏膜下組織置入吻合器頭部的空腔中，同時順時針方向旋轉收緊吻合器至指針到安全窗區域，將保險打開，緊握手柄，激發吻合器，保持緊握狀態30 s左右。逆時針旋轉松開吻合器，輕柔逐步取出，檢查切除的黏膜寬度和完整性，評估手術效果。再次放入肛鏡檢查吻合口有無出血，若有活動性出血則以可吸收縫線縫合止血，確認無活動性出血后，放入凡士林紗條壓迫創面。取出擴肛器，此時如有外痔將其剪除，電凝止血或結扎止血，術后24 h去除紗布及橡膠管，無需換藥。麻醉過后可下地活動。預防性應用抗生素3 d。

2 結果

本組手術歷時約20～55 min，平均40 min，住院時間術后平均3 d。所有患者吻合均一次成功，吻合器切除黏膜均為環形，上下徑約為1.5～3.0 cm，術后病理學檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁，部分患者可見到少許肌層組織。術后2 d患者均能下床活動，正常飲食。術后感覺疼痛者12例，尿潴留20例，無術后出血、大便失禁、肛門狹窄病例，隨訪2月～3年無復發。

3 討論

痔病是最常見的肛腸疾病，任何年齡都可發病，有“十人九痔”之說，重度痔病大多需手術治療。以往認為痔病發生病理機制為肛管黏膜下的靜脈曲張，傳統的手術方式著重處理痔核本身，主要采有外剝內扎手術，具有疼痛時間長、創面愈合慢，需分次手術，并可能產生肛門狹窄等并發癥，給患者帶來痛苦。1975年，Thompson［1］提出肛墊下移學說;1998年，Longo根據肛墊下移學說提出PPH，旨在通過環行切除直腸黏膜，阻斷動靜脈吻合的終末支，從而減少黏膜下的血流量，并上提肛墊，恢復肛門的局部正常結構［2］。手術的原理是保留肛墊及齒線的完整性，從而使術后疼痛明顯減輕;切除痔上方直腸下端過度松弛的黏膜及下層組織并用吻合器吻合，使脫垂的肛墊上提固定，恢復肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關系，消除痔核脫垂引起的臨床癥狀，同時阻斷了支配痔組織的血供，從而控制痔病的出血癥狀。

中華醫學會肛腸外科學組《痔上黏膜環行切除釘合術(PPH)暫行規范》提出PPH的適應證為［3］:①環形脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔。②導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂。

手術應注意的問題:①腰硬聯合麻醉最佳，能充分擴肛，有利于肛管擴張器置入。②荷包縫合應在齒狀線以上約2～4 cm處，縫合的位置過高，則對肛墊上提作用不足，手術效果差。如位置過低，則肛墊切除過多，術中出血較多，使術后精細控便能力受損，且術后肛門部不適等癥狀較多。③荷包縫合的深度應在黏膜下層，若縫合過淺易撕裂黏膜，造成切除圈不完整;縫合過深則易損傷肌層而引起出血及大便失禁。④女性患者擊發吻合器前應常規檢查陰道后壁是否完整光滑，防止術后出現直腸陰道瘺。⑤對巨大混合痔，特別是伴有較重黏膜脫垂的，應做雙荷包縫合，必要時附加有限度的痔切除，本組初期開展大都采用單荷包，技術熟練后雙荷包較多，術后效果更佳。⑥激發吻合器應一次成功，避免反復，本組1例1次激發不成功，反復2次后造成黏膜撕裂大出血，經反復縫扎才止血成功。⑦檢查吻合口有活動性出血，應用可吸收縫線縫扎止血，要確切，避免吻合口術后再次出血，創面可放置凡士林紗布卷，其內置引流管便于術后觀察。⑧術后半流質飲食1周或更長，固體食物易造成大便成形，過粗的大便可能會造成吻合口撕裂、出血、吻合口感染等其他。⑨短暫尿潴留是最常見術后并發癥，男性多于女性，可能與疼痛、麻醉或凡士林紗條填塞、老年前列腺肥大有關。我們對年齡超過60歲的男性患者，術后常規留置導尿1 d，防止尿潴留發生。⑩良好的飲食和排便習慣是治療痔病的基礎，應該加強健康教育，保證遠期療效。

［1］ Thompson W HF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg，1975，62(7):542.

［2］ 傅傳剛.吻合器環形痔切除術.中國肛腸病雜志，2002，22(11):45.

［3］ 中華醫學會外科學分會肛腸病學組.痔診治暫行標準.中華外科雜志，2000，38(12):891.

454100河南焦作煤業集團中央醫院普外科