小腿內側皮瓣在足跟及踝部軟組織缺損修復中的應用觀察

劉梅

由于足踝部皮膚相對較薄，骨質表淺，容易出現足跟及踝部的軟組織挫傷，所以，足踝部開放性損傷是臨床上比較常見的外科創傷。當足跟及踝部出現骨、肌腱組織、軟組織的外露、壞死情況時，需要進行皮瓣移植修復術，對軟組織缺損處進行修復［1］。本研究中，2010年3月至2013年3月期間，濟源市第二人民醫院診治的20例足跟及踝部軟組織缺損患者，均采用小腿內側皮瓣修復術，取得了較好的臨床效果，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2013年3月期間，本院診治的20例足跟及踝部軟組織缺損患者，其中男13例，女7例，年齡7.0～56.0歲，平均年齡(37.0±6.0)歲，其中交通傷10例、壓砸傷6例、其他外傷4例。

1.2 手術方法 ①皮瓣設計:于小腿中上1/3交界處，直至內踝部，前后界可達前后正中線，進行皮瓣選擇。根據缺損范圍，以脛骨內髁、內踝連線為軸，設計皮瓣。脛后動脈于內踝上方出現2個較大分支皮動脈，小腿內側皮瓣以脛后動脈踝上皮支動脈為蒂，旋轉軸位于內踝上8 cm處，根據受區創面大小，適當放大皮瓣。②手術步驟:從皮瓣后緣切開皮膚及深筋膜，游離皮膚及筋膜，直至發現位于比目魚肌與屈肌間隙的皮瓣蒂，再切開皮瓣前緣，向后游離，前后切口在小腿內側肌間隙重合，游離脛后動脈及脛后靜脈，保護好皮動脈。待皮瓣血運實驗結果良好后，于近端切斷脛后動脈、脛后靜脈，皮瓣逆行轉移修復足跟、踝部創面。皮瓣直接與創面皮膚縫合，供區創面實施游離植皮，加壓包扎。放置引流條，術后24～48 h，適時拔除，術后適當抬高患肢，紅外燈局部照射，同時給予抗感染治療。

2 結果

20例足跟及踝部軟組織缺損患者經過小腿內側皮瓣修復治療后，切口均為一期愈合，皮瓣均存活，平均隨訪12個月，供區植皮愈合佳，供側下肢動脈無障礙，受區下肢負重活動功能良好，外觀滿意。

3 討論

小腿內側皮瓣以脛后動脈的皮動脈支為蒂，該動脈分支血管的管徑較粗，并且在踝關節，脛前動脈、脛后動脈有許多交通吻合支，血運相對豐富，這是小腿內側皮瓣逆行轉移修復足跟、踝部軟組織缺損的解剖學基礎［2］。根據受區需要，小腿內側皮瓣可以游離移植，也可以帶蒂順行、逆行、或者交叉轉移。

小腿內側皮瓣帶蒂修復，由于皮瓣蒂較長，能夠修復離蒂相對較遠的軟組織缺損，并且切取面積相對較大，皮瓣上界可延伸至小腿中上1/3交界處，下界可內踝部，前后界為前后正中線［3］。小腿內側皮瓣在足跟、踝部軟組織缺損修復過程中，由于足部動脈吻合支豐富，脛前動脈分支(足底深支)與脛后動脈分支(足底外側動脈)吻合形成足底動脈弓，在足跟、內踝、外踝相互交聯，形成豐富的側枝循環［4］，所以，只要脛前動脈存在，就會對下肢血流影響較小，并且皮瓣較容易存活。

小腿內側皮瓣修復治療前，需要進行徹底清創，皮瓣切取時，首先暴露遠端血管蒂，明確血管走向及位置后，從皮瓣后緣向前翻轉皮瓣至肌肉間隙，在肌膜下進行肌間隙解剖分離，動作輕柔，避免損傷動脈，將血管蒂分離至內踝上緣，避免損傷深靜脈和淺靜脈之間的交通吻合支。如果患肢存在嚴重擠壓傷，應對血管缺損長度，做好充分估計。皮瓣轉移時，旋轉角度不要超過180°，血管蒂部隧道皮膚盡可能切開呈明道，減少血管蒂的卡壓現象。切口進行無張力縫合，術后放置引流管，充分引流。

小腿內側皮瓣修復足跟、踝部軟組織缺損存在諸多明顯的優點，但也有不可忽視的缺點。小腿內側皮瓣修復過程中，一旦破壞下肢重要血管，患肢就會出現皮溫低，甚至隱神經分配區域的感覺障礙，雖然本研究中，沒有出現該并發癥，但也要注意手術操作的準確性，盡可能避免或降低小腿內側皮瓣修復術的缺陷。

本研究中，小腿內側皮瓣修復治療不僅修復了皮膚缺損，重建了上肢血流循環，一次手術同時解決了皮膚軟組織和血管的雙重損傷問題。小腿內側皮瓣質地較好，術后外形良好，在修復軟組織損傷的臨床作用，是其他皮瓣無法比擬的。20例足跟及踝部軟組織缺損患者，經過小腿內側皮瓣修復治療，切口均為一期愈合，皮瓣均存活，平均隨訪12個月，供區植皮愈合佳，供側下肢動脈無障礙，受區下肢負重活動功能良好，外觀滿意。總而言之，對于足跟及踝部軟組織缺損患者，小腿內側皮瓣修復治療的療效顯著，明顯改善患者的預后質量，值得臨床推廣。

［1］ 涂丹．淺談小腿內側皮瓣、骨皮瓣的臨床應用．中國民族民間醫藥，2010，12(2):119．

［2］ 劉宏章．小腿內側皮瓣在皮膚缺損型斷肢再植中的臨床研究．海軍醫學雜志，2011，32(6):383．

［3］ 張開．游離小腿內側皮瓣在復雜性上肢損傷中的應用．中外醫學研究，2010，8(1):23．

［4］ 劉寧．小腿內側皮瓣在足跟、踝部軟組織缺損修復中的運用．中外醫療，2011，1(1):74．