剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠的臨床處理體會

樊虹

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，是異位妊娠中罕見的一種［1］。伴隨著剖宮產率的逐年升高，剖宮產后瘢痕部位的妊娠率也隨之提高，該病具有低發生率高危險性。本院通過回顧性分析2010年10月份至2011年11月份收治的46例剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，對剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠的臨床發生特點、處理方法進行了探討總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月份至2011年11月份收治46例剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠患者，年齡在22～36歲，平均年齡為(29.5±3.6)歲。剖宮產后距離本次妊娠的最短時間為10個月，最長時間達12年，所有患者剖宮產術式均為子宮下段橫切口。在46例患者中，有3例患者在剖宮產后曾行2次藥物流產或人工流產;有5例患者在剖宮產后曾行1次藥物流產或人工流產。其余患者無妊娠史。

1.2 臨床表現

1.2.1 停經史 在本組剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠患者中，所有患者均有停經史，停經時間在40～66 d不等，尿HCG陽性;血HCG比同期妊娠患者高。

1.2.2 陰道不規則流血 本組46例患者均伴有陰道流血，其中有23例患者為少量的陰道流血;有13例患者的陰道流血量與月經量相差不多;有10例患者的陰道流血量多于月經量。

1.2.3 患者腹痛 在本組46例患者中，有25例患者伴有輕微腹痛;有11例患者未感覺到腹痛;有10例患者腹部疼痛較為劇烈。

1.3 輔助檢查 對患者行血HCG與尿HCG。本組46例患者的尿HCG均呈陽性，血β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值均明顯升高(正常值為0～10 U/L)，為1200～126346 U/L，平均為11236.8 U/L。

陰道B超顯示:子宮增大、內膜變厚、回聲均勻，子宮內未見妊娠囊，在宮內瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，且包塊凸向宮腔內，周邊的血流豐富，妊娠囊和膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損。

1.4 診斷標準［2］根據團塊或孕囊與肌層關系分級診斷，將其分為四級。0級:未累及肌層，與肌層分界清楚;1級:輕微累及肌層，但與肌層分界較為清楚;2級:位于肌層內，與肌層分界不清;未累及漿膜層;3級:團塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。

1.5 治療方法 患者采取手術治療，如果在清宮術中出現不可控制的大出血，應該以患者的性命為主，立即實施子宮切除術。此外宮腔鏡下孕囊去除術適用于孕囊向宮腔方向生長。

1.6 療效診斷標準 治愈:患者陰道出血逐漸減少直至沒有，血β-HCG值降低恢復正常，再復查時B超顯示子宮切口瘢痕處無明顯占位;失敗:指患者最終切除子宮。

2 結果

本組46例患者均有剖宮產史，其中22例患者首診出現誤診，誤診率達到47.83%。11例患者在人工流產過程中出現陰道大出血，有9例患者行急診子宮次全切除術，2例患者通過加用甲氨蝶吟化療后，治療成功。22例患者用藥物化療后，再行清宮術，保守治療成功。13例患者行子宮病灶切除并修補子宮，保留子宮成功。所有患者通過B超檢查診斷分級:其中13例患者為0級;15例患者為1級;12例患者為2級;6例患者為3級。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠(CSP)是指受精卵、滋養葉細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是罕見而危險的異位妊娠。在目前，CSP的病因尚不明確，一些研究認為可能與剖宮產后引起的子官內膜修復不全、血供減少、子宮切口愈合不良、瘢痕開裂等因素有著密切關系。

目前國際上對于該疾病的治療尚無明確治療方法，其主要的幾種治療方法是:藥物治療、子宮動脈栓塞治療、病灶切除聯合子宮修補術等。這些治療方法的主要目的是殺死胚胎，減少出血，盡可能的保留患者的生育能力，但是該疾病的治療方法需要針對患者的自身情況而制定。

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠在臨床診斷中，由于其臨床癥狀沒有特異性，大多為停經并伴有陰道出血，再加上人們對于該疾病是認識尚淺，常常會出現誤診，且誤診率較高［3］。往往會因誤診或盲目施治刮宮，而發生子宮破裂、大出血甚至切除子宮，對患者造成非常嚴重的不良后果。因此，可以通過B超的分級診斷，對疾病進行鑒別分析，對患者采取針對性的治療方法。與此同時，在手術的過程中，要注重剖宮產的手術技術，特別是對切口的縫合技術，以免造成子宮切口愈合不良。只有提高手術的質量，才能盡一步減少CSP的發生。

綜上所述，凡有剖宮產史的患者在再次受孕時，存在子宮瘢痕部位妊娠的可能性。必須做到早期診斷、早期治療，確診后禁止行刮宮術。總之，要逐步提高對子宮瘢痕部位妊娠的認識和警惕性，一經發現，要早期采取適當的方法進行治療，避免子宮切除，為患者保留生育能力。

［1］ 王振文．剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的診斷治療體會．齊齊哈爾醫學院學報，2012，32(13):2167-2137．

［2］ 陳艷紅．剖宮產后瘢痕部位妊娠33例臨床分析．中國基層醫藥，2012，19(1):29-30．

［3］ 陳蓮花．剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠32例臨床分析．基層醫學論壇，2012，16(29):3827．