冠狀動脈搭橋術治療糖尿病并發冠狀動脈多支病變患者的隨訪療效觀察

吳小永 張滿堂 侯繼梅 張靜 申軍麗

糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，2002年美國心臟病學會的相關報道中，糖尿病就被作為冠心病的等危癥納入研究。研究表明［1］，糖尿病患者的冠狀動脈病變往往累及左主干，通常表現為多支病變，并存在較差的冠狀動脈側枝循環，合理的血運重建對于治療糖尿病冠心病患者尤其重要。本研究擬通過隨訪觀察和比較糖尿病并發冠心病多支病變患者接受冠狀動脈搭橋術(CABG)與藥物洗脫支架置入(DES)治療的臨床效果，以進一步評價CABG血運重建方式的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年2月于本院接受冠狀動脈血運重建治療的糖尿病并發多支冠狀動脈病變患者117例作為研究對象。所選患者均為初次接受血運重建治療，且出院后均可經電話、門診隨訪。根據血運重建方式的不同，上述病例分為CABG組69例和DES組48例。經統計學處理，2組性別、年齡、高血壓病史等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 2型糖尿病參照《中國糖尿病防治指南》(2007年版)診斷［2］，血糖升高達到以下任一標準時即可確診:①糖尿病癥狀，任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。②空腹血漿葡萄糖水平＞7.0 mmol/L。③餐后2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。冠狀動脈造影采用Judkin's多體位投影法，2條以上冠脈主支或其主要分支(直徑≥2.5 mm)受累，目測直徑狹窄≥50%，至少一條血管直徑狹窄≥70%，可診斷為冠狀動脈多支病變。

1.3 方法 DES組患者急診術前口服阿司匹林300 mg、氯毗格雷300 mg負荷量，擇期手術者術前至少24 h及手術當日均口服前述劑量，采用股動脈或撓動脈途徑穿刺，推注普通肝素，植入藥物洗脫支架。CABG術前5 d停用氯吡格雷，遵醫囑服用阿司匹林及其他冠心病2級預防藥物，按手術指南規范操作進行，由手術醫師自行決定術式以及橋血管的類型，盡可能達到使用一根動脈橋血管。

1.4 評價方法 比較2組患者住院期間、隨訪1年內主要不良心腦血管事件(MACE)的發生率，以及再次血運重建情況。MACCE指血運重建后的全因死亡、非致命性心肌梗死及非致命性腦卒中。再次血運重建指隨訪期間患者對任何血管進行再次血運重建(介入治療或CABG)。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，進行配對t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，ɑ=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 MACE發生情況 院內觀察期間2組分別發生死亡、非致命性腦卒中各1例，均無一例再次血運重建，CABG組和DES組MACE發生率分別為7.2%、12.5%，比較差異無統計學意義(P＞0.05)。全部患者均隨訪1年以上，CABG組死亡3例，腦卒中及心肌梗死各1例，MACE發生率為7.2%;DES組死亡2例，腦卒中及心肌梗死各2例，MACE發生率為12.5%，2組MACE發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 再次血運重建 隨訪期間CABG組、DES組再次血運重建例數分別為1例(1.4%)、5例(10.4%)，比較差異有統計學意義(χ2=4.68，P ＜0.05)。

3 討論

冠狀動脈多支病變患者是心血管事件和靶血管血運重建的高危人群。使心肌供血正常化，改善或延緩心功能衰竭，減少甚至避免主要心臟不良事件的發生，關鍵在于使冠狀動脈多支病變患者實現完全血運重建。作為冠心病多支病變患者的2種血運重建方式，研究表明［3］，CABG、DES治療冠脈多支病變患者均可取得較好療效。本研究也發現，CABG組、DES組觀隨訪期間生存率分別為94.2%(65/69)、93.8%(45/48)，血運重建對搶救患者生命起到了明顯作用。但本研究同時觀察發現，隨訪期間DES組再次血運重建率達10.4%，明顯高于CABG組1.4%(P＜0.05)，這與葉新華、沈默宇等的研究結論也基本相符。至于其發生機制可能在于:糖尿病患者合并冠脈多支血管病變采用介入治療時往往不易確認“罪犯血管”，需開通閉塞血管或處理供血受損心肌面積最大血管上的狹窄最嚴重的病變，要實現解剖性完全血運重建相對困難;DES再狹窄率風險相對較高。上述原因可能也是住院觀察期間、隨訪期間DES組MACE發生率均高于CABG組的主要原因之一。

綜上所述，CABG治療糖尿病多支病變患者近中期療效肯定，是較為理想的血運重建方式，但其長期預后效果的評價，仍有待于尚需要更多病例、更長時間的觀察。

［1］ 趙鑫峰，張美蘭，李崇健.冠脈多支病變與臨床危險因素分析．中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11(1):93-94．

［2］ 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版)．中華醫學雜志，2008，88(18):1227-1245．

［3］ 于潔，馮毅，馬根山.高齡冠心病合并糖尿病患者冠脈介入治療的臨床觀察．現代醫學，2012，40(6):671-674．