成人肱骨遠端C型骨折的治療體會

甄相周 王亮 郭前進

成人肱骨遠端C型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由直接外力所致，骨折常粉碎且波及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)的完整性遭到破壞，且常伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，處理比較棘手。自2009年1月至2012年6月，河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科采用經(jīng)肘后尺骨鷹嘴截骨入路內(nèi)固定治療成人肱骨遠端C型骨折35例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中開放性骨折6例，另有3例肘部軟組織挫傷;12例合并有其他部位骨折。骨折按AO/ASIF［1］骨折分型標準均為 C型，其中 C1型16例，C2型11例，C3型8例。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)氣管插管全身麻醉或臂叢阻滯麻醉，仰臥位，采用經(jīng)肘后“S”形切口，作尺骨鷹嘴截骨，自肱三頭肌兩側(cè)分離、向上翻轉(zhuǎn)肱三頭肌，將大塊骨折復(fù)位，用復(fù)位鉗或克氏針臨時固定，先用鋼板固定復(fù)位后相對穩(wěn)定的一側(cè)，再用鋼板、克氏針或螺釘固定對側(cè);若骨折低位或粉碎需側(cè)方放置鋼板，用電刀分離內(nèi)或外髁組織，放置解剖鋼板或預(yù)彎重建鋼板;術(shù)中應(yīng)恢復(fù)肱骨遠端干骺角，保護尺神經(jīng)，但不做常規(guī)游離，關(guān)節(jié)內(nèi)放置防粘連生物膜。復(fù)位截骨尺骨鷹嘴，以張力帶固定。肘關(guān)節(jié)活動外固定架安放方法:前臂輕度旋后位，在肱骨中段和尺骨近段打孔后植入骨針，外固定架的旋轉(zhuǎn)軸心應(yīng)與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心一致。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后加強換藥，爭取切口一期愈合。石膏固定者根據(jù)骨折粉碎程度及術(shù)中固定情況每天去除石膏行主、被動活動肘關(guān)節(jié)，安裝外展支架固定者更方便活動鍛煉，定期復(fù)診X線片觀察骨折愈合情況，增加活動鍛煉強度，增強肌力和關(guān)節(jié)活動度。同時注意其他合并傷的處理。

1.4 療效標準 肘關(guān)節(jié)功能按最后一次復(fù)診時Jupiter［2］肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價分為:優(yōu)、良、中、差。

2 結(jié)果

35例中32例獲6～42個月隨訪，所有骨折均愈合。2例肘部開放性損傷術(shù)后切口延遲愈合，經(jīng)換藥治愈。2例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，經(jīng)對癥治療術(shù)后3、6個月，神經(jīng)功能恢復(fù)。出現(xiàn)肘部骨化性肌炎關(guān)節(jié)僵硬1例，后期行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。肘關(guān)節(jié)功能按Jupiter肘關(guān)節(jié)評分標準:優(yōu)17例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率為84.4%。

3 討論

肱骨遠端C型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)首選手術(shù)治療。這種類型關(guān)節(jié)內(nèi)的多個骨折塊單純X線片不能反應(yīng)全貌，螺旋CT掃描和重建能準確判斷，便于術(shù)前準備和術(shù)中手術(shù)設(shè)計和操作。經(jīng)肘后尺骨鷹嘴截骨向近端翻取肱三頭肌直視肘后部，方便骨折的復(fù)位及關(guān)節(jié)面重建和固定，完整的肱三頭肌在早期的功能鍛煉活動中可以起到類似張力帶的作用，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對骨折愈合有促進作用。

肱骨遠端C型骨折的治療應(yīng)遵循AO骨折治療原則。各種解剖鋼板、鎖定重建鋼板為手術(shù)提供巨大方便，應(yīng)用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，可提高固定強度，便于早期功能鍛煉。王建東等采用內(nèi)外側(cè)新型解剖型接骨板治療肱骨髁間骨折能獲得堅強固定，獲得良好治療效果;王友華等采用平行雙接骨板內(nèi)固定治療老年肱骨遠端粉碎性骨折在骨折愈合、早期活動及功能恢復(fù)方面取得滿意療效;平行雙接骨板技術(shù)在肱骨遠端矢狀面近似平行方式固定，其生物力學(xué)性能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的垂直及背側(cè)固定雙接骨板技術(shù)。

肱骨遠端骨折后會出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、肌肉萎縮和肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴重影響功能的恢復(fù)。若患者全身情況允許，應(yīng)盡早進行，爭取一次止血帶時間完成，選擇合理手術(shù)入路，嚴格無菌、微創(chuàng)操作;對骨折難以達到牢固固定而需要外固定者，有條件可采用可活動外固定支架輔助外固定，早期進行關(guān)節(jié)伸屈活動，避免長期固定造成關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

［1］ Ruedi TP，Murphy WM 著.王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原則．北京:華夏出版社，2003:308．

［2］ 張爽，李治偉，畢偉，等.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折．中華骨科雜志，2005，25(1):46-49．