腔道內鏡技術在泌尿外科的臨床應用

楊慶良

1911年第一例腹腔鏡腎切除術成功后，泌尿外科微創手術有了很大的發展。相對于開放手術而言，腹腔鏡手術成功率大大提高，但仍需要開3～4孔進行手術，每個孔都增加了感染與器官損傷風險。減少患者的創傷是醫生的追求，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，經自然腔道內鏡手術(NOTES)的發明，進一步實現微創治療。

1NOTES發展

1.1 腔道內鏡概念 腔道內鏡手術(下稱NOTES)以軟式內鏡工具，不經人體切口，以自然腔道，如胃、陰道等作為切口進入腹腔實施手術。NOTES無需在人體體表進行切口，是內鏡與腹腔鏡結合的產物，其主要優勢，無手術疤痕，避免體表開放性傷口的疼痛以及并發癥，減少手術對人體創傷，這是推動NOTES發展的動力。

1.2 NOTES早期試驗 通過人體自身腔道實施手術于1994年由Wilk提出，2004年Kalloo等在動物模型試驗，并通過胃對腹腔探查，證明該手術可行性。2007年在墨西哥坎昆舉行的25界國際腔內泌尿外科大會上，16名泌尿外科專家組成NOTES泌尿外科工作組。2008年我國第一次國內NOTES高峰論壇，中國NOTES俱樂部成立。

2 結果

2.1 NOTES手術研究 按NOTES路徑不同可分為:經胃、結腸、陰道、膀胱、食管內鏡手術。2009年5月Lina等提出了復雜手術多通道入路的必要性。他們將手術是否需要輔助皮通道分為:混合NOTES和完全NOTES。動物實驗研究，2002年Gattman等首先以豬為模型行陰道腹腔鏡腎切術。隨后Lina等證實經胃和膀胱腎切除的可行性。隨著新技術的發展［1］，2007年Claym an等使用多腔手術平臺。近年來機器人輔助應用到泌尿外科手術中，Box等以豬為模型，行陰道與結腸結合，由單通道機器人輔助進行NOTES腎切除術。

2.2 臨床應用 2007年，Branco等，經腹部與陰道聯合入路，對一名右腎功能患者實施NOTES腎切除術，雖然該手術冠名NOTES，但陰道只起到放置內鏡作用，不能算真正的NOTES。2009年，Kaouk等，報道一例57歲婦女右腎切除，建立陰道切口并進行穿刺套管，由于患者子宮切除后盆腔粘連，使用了5 mm臍部穿刺套管。為了使臍部以外皮膚無傷口，Sotelo等完成了陰道混合腎癌根治術，R-PORT經陰道置入三腔，30°EndoEYE腹腔鏡提供光源［2］。2010年 2月 Zorron等報道混合經陰道腹膜后腎囊腫切除，經陰道進入后腹膜，采用可彎曲雙通道結腸鏡切除左腎，由于腹膜后漏氣，用兩把腹腔鏡切除囊腫，手術成功，術后患者出現部分氣腫，數天后消失。2008年Humphreys等用電切鏡、鈥激光對4具男尸進行完全NOTES，不設任何腹腔輔助通道。手術完全經尿道完成，提出了完全自然腔道內鏡前列腺切除術。但目前廣泛應用與臨床的手術雖然經過自然腔道完成，但均需要穿刺進入體腔，并不算完全NOTES。

3 討論

微創是外科手術發展趨勢，NOTES還有很多問題需要解決。NOTES處理不同腹腔疾病選擇不同入路，哪種入路給患者帶來的危害、并發癥最少存在爭議。切口關閉，NOTES入路存在切口關閉問題。目前有很多關閉方式，但經胃、結腸、以及多孔道手術，臟器切口的有效關閉，避免胃液、尿液泄露對NOTES仍是一項挑戰。腹腔感染，NOTES入路可能引起腹腔感染，現臨床應用外套管以及抗生素洗胃降低感染率，但效果有待考究。

綜上所述，NOTES是一項全新微創技術，雖然目前臨床爭議很多，但仍引起很多人的嘗試。雖然NOTES逐漸走向臨床，但仍有許多技術、理論丞待解決。

［1］ 孫穎浩，楊波，周鐵，等.經膀胱和胃聯合路徑腎臟活檢術的動物實驗研究．中華外科雜志，2009，47(9):709-711．

［2］ 席俊華.經自然腔道內鏡技術在泌尿外科的應用．腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):152-154．