135例全髖關節置換與髖關節表面置換治療股骨頭缺血性壞死療效分析

張顯峰

股骨頭缺血性壞死(avascularnecrosis，AVN)是骨科常見的難治性疾病［1］。是因創傷或不當用藥導致的股骨頭血供受損，造成的股骨頭結構改變、關節功能障礙。臨床治療中多全髖關節置換與髖關節表面置換的手術方法，為探討兩種方法的療效，筆者對河南省平頂山市第五人民醫院135例股骨頭缺血性壞死患者進行了分組對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2009.1～2012.1期間診治的135例股骨頭缺血性壞死患者為研究對象，隨機分為觀察組68例(采用髖關節表面置換方法)，對照組67例(采用全髖關節置換方法)。觀察組中男34例，女34例;年齡43～80歲，中位年齡62歲，按照Ficat分期，Ⅲ期29例，IV期39例，其中激素性股骨頭壞死34例，酒精性骨壞死20例，特發性壞死14例。對照組中男30例，女37例;年齡38～81歲，中位年齡59.5歲，按照Ficat分期，Ⅲ期30例，IV期37例，其中激素性股骨頭壞死31例，酒精性骨壞死21例，特發性壞死15例。

1.2 方法 患者術前常規檢查血、尿常規，檢查血糖、心、肺、肝、腎功能，患有高血壓、糖尿病及心臟病患者經內科治療穩定后手術，術前根據標準股骨頭和髖臼模版測量所需假體型號。

觀察組:患者全麻后取標準仰臥位，患側向上。常規消毒皮膚，鋪巾貼膜，取髖關節后外側切口，長約12～15 cm。切開闊筋膜張肌并鈍性分離臀大肌，切開股骨大轉子部外旋肌群，切開或部分切除髖關節后方的關節囊。充分暴露股骨頭和髖臼，于股骨距上方1.0～1.5 cm處截斷股骨頸，切斷股骨頭圓韌帶，取出股骨頭。于髖臼前、后緣及上緣分別各置入1枚克氏針，預防在處理髖臼過程中損傷軟組織。清理髖臼盂唇及圓韌帶殘端，暴露髖臼圓韌帶窩并將其磨平。于前傾20°位，外展45°位髖臼擴髓，放入假體試模，滿意后置入髖臼假體。對于髖臼缺損患者，可取下的股骨頭磨去軟骨面，根據缺損髖臼的形狀截取，植于缺損處，將1～2枚髖臼螺釘釘入重建髖臼，然后再置入髖臼假體。于股骨大轉子內側緣股骨近端開髓，確認股骨骨髓腔，于前傾15°～20°直視下遞增擴髓，置入股骨假體試模復位，被動活動患髖關節，極度伸髖伸膝內旋并屈髖屈膝外旋以檢驗假體的穩定性，滿意后置入股骨假體并復位髖關節。于股骨轉子嵴上以克氏針鉆3～4孔，將外旋肌群縫合于大轉子上。沖洗關節腔，放置引流管并逐層閉合切口。

對照組:患者全麻后取標準仰臥位，患側向上。常規消毒皮膚，鋪巾貼膜，取髖關節后外側切口，長約12～15 cm，切開闊筋膜張肌并鈍性分離臀大肌，開股骨大轉子部外旋肌群，切開或部分切除髖關節后方的關節囊。充分暴露股骨頭和髖臼，清除髖臼內軟組織，暴露臼底。按正常髖臼方向由小到大選擇髖臼銼磨削髖臼，直至與所選定的髖臼假體型號相對應。用試模測試髖臼大小后沖洗干凈，按正常外傾角及前傾角方向置入髖臼假體。沿股骨頸周圍安放導引器夾緊股骨頸，在導引器指導下按頸干角135°～140°順股骨頭、頸的中軸打入導針，撤去導引器，裝上環形測試器調整導針。沿導針方向鉆孔、插入導桿并使用骨挫按由大到小的順序以不超過股骨頭、頸交界處為標準，依次搓股骨頭骨質，換用槽式搓刀將股骨頭磨成斜角圓柱形，使其外徑與股骨頭的假體形態相符，套上試模確定股骨表面假體的型號;在股骨頭上鉆3～4個深5 mm，直徑為3 mm的孔，刮除股骨頭囊腔內瘢痕部分后徹底沖洗，徹底清除股骨頭髓內脂肪、凝血塊和表面的骨碎屑。調制骨水泥，分別置于股骨頭假體的內面和股骨頭表面，將假體中軸柄插入股骨頸骨孔內，將外溢的骨水泥清除干凈，持續加壓至骨水泥固化。植入股骨假體，檢查髖關節活動是否正常，將外旋肌群縫合于大轉子上。沖洗關節腔，并置入引流管后逐層閉合切口。

兩組術后均給予抗感染治療7 d。

1.3 療效評定標準 參照Harris髖關節功能評分標準判定術后功能，髖關節功能恢復程度評估在術后3個月和12個月進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著差異性，提示有統計學意義。

2 結果

隨訪術后3個月和12個月標準雙髖正位X片，兩種手術方法療效比較如表1所示，觀察組術后脫位、疼痛、假體下沉、髖臼負重區硬化等并發癥的發生率為17.65%，顯著低于對照組(37.31%)，χ2=4.011，P ＜0.05，提示并發癥比較存在顯著差異性，有統計學意義;術前兩組髖關節功能評分比較，t=3.662，P＞0.05，無統計學差異;兩組術后12個月髖關節功能評分比較，t=2.246，P＜0.05，提示兩組療效有顯著差異性，有統計學意義。

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科常見病和多發病，分為創傷性和非創傷性兩種類型。非創傷性股骨頭缺血性壞死患者多有過量使用激素或酗酒史［2］。臨床治療股骨頭缺血性壞死的方案需根據患者的年齡、病情而定。對于年齡較大或病情已發展為嚴重骨性關節炎者多采取手術治療。目前髖關節表面置換和全髖關節置換是治療股骨頭缺血性壞死的兩種主要的手術方法［3］。顧春楊，王文孝等認為股骨頭缺血性壞死髖關節置換術式不同，患者術后髖關節功能活動程度和生活質量也會隨之有所差異。他們應用ANSYS有限元分析軟件和MATLAB圖像處理軟件，建立了不同植入角度和不同壞死程度髖關節表面置換術后三維有限元模型。通過對各種模型施加人體緩慢行走時的約束和載荷，研究不同模型間股骨近端不同結構應力分布的變化。他們的研究結果股骨假體植入最佳角度是140°，股骨頭壞死的程度與應力遮擋程度成正比，股骨頭壞死深度≤25 mm時，壞死體積≤55%適宜采取髖關節表面置換手術。為探討髖關節表面置換和全髖關節置換是治療股骨頭缺血性壞死的療效和并發癥情況，筆者對本院135例患者進行分組對照研究，結果表明，髖關節表面置換術治療股骨頭缺血性壞死的手術方法，能顯著緩解疼痛，術后髖關節功能較為理想，值得臨床推廣應用。

［1］ 陳永剛，耿彬，王栓科，等.微創人工全髖關節置換術療效的系統評價．中國矯形外科雜志，2011，13:145-146．

［2］ 于林濤，馬天路.后路小切口微創人工全髖關節置換術30例的臨床應用．中國社區醫師(醫學專業)，2012，12:30-32．

［3］ 肖海濤，宋世鋒，鄭南生，等.全髖關節置換術治療晚期非創傷性股骨頭缺血性壞死．現代生物醫學進展，2012，11:94-95．