新生兒缺氧缺血性腦病治療體會

劉秀英 李少偉

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是由各種圍生期窒息引起的缺氧、腦血流減少而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，也是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一，進(jìn)行積極有效的復(fù)蘇和神經(jīng)保護(hù)治療，可大大降低病死率和致殘率。本文對32例患兒的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年5月至2011年10月收治的缺氧缺血性腦病新生兒32例，其中男20例，女12例。胎齡小于37周4例，37～42周25例，大于42周3例。入院日齡小于24 h 22例，24～48 h 10例。出生一分鐘Apgar評分0～3分8例，4～7分24例。根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)組指定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］輕度12例，中度17例，重度3例。生產(chǎn)方式:自然分娩19例，剖腹產(chǎn)13例。

1.2 發(fā)病原因 第二產(chǎn)程遲滯8例，母親妊娠高血壓5例，臍繞頸4例，胎膜早破3例，母親糖尿病2例，胎盤早剝2例，先心病2例，胎糞吸入2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 入院時皮膚青紫19例，蒼白7例。全部病例均有不同程度的意識障礙，表現(xiàn)為過度興奮11例，嗜睡18例，昏迷3例。肌張力增加9例，降低13例。擁抱反射活躍11例，減弱6例，消失5例。驚厥17例。中樞性呼吸衰竭2例。前囟飽滿，張力增加8例。全部患兒均查腦CT，根據(jù)腦水腫、低密度分布范圍分為:輕度腦損傷16例，中度腦損傷12例，重度腦損傷4例。合并蛛網(wǎng)膜下腦出血6例，腦實質(zhì)出血3例，硬膜下出血1例。

1.4 治療方法 基本目的是保持良好的通氣和全身良好的血液灌注，使血PaO2、PaCO2、pH、血糖及電解質(zhì)在正常范圍，同時保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，加快其功能恢復(fù)，避免后遺癥的發(fā)生。①吸氧，采用面罩或頭罩吸氧，入院前3 d，每天1次血氣分析，使PaO2在7.98 kPa(60 mm Hg)以上，PaCO2低于6 kPa(45 mm Hg)，pH在7.35～7.45。②糾正低血糖，用5%葡萄糖靜點，每天測血糖1次，使其維持在4～5.5 mmol/L。③在良好的通氣基礎(chǔ)上，血 pH＜7.3，HCO3-＜18 mmol/L時可給予1.4%碳酸氫鈉糾正。④用多巴胺以8～15 μg/(kg·min)泵入，糾正低血壓，改善微循環(huán)。⑤控制驚厥，苯巴比妥10 mg/(Kg/次)，在5 min內(nèi)靜脈注射。若驚厥不止，15 min后再重復(fù)一次，驚厥控制后以5 mg/(Kg/d)，每日1次注射。若反復(fù)驚厥，加用地西泮0.3 mg/(Kg/次)，5～8 min內(nèi)靜脈注射，可以和苯巴比妥交替使用。⑥用20%甘露醇0.5 g/(Kg·次)靜注，每天3～6次，根據(jù)病情用3～5 d。⑦有中樞性呼吸衰竭者用納絡(luò)酮0.1 mg/(Kg·次)靜注，每天可用2～3次，呼吸穩(wěn)定后0.2 mg/(Kg·d)滴入，連用7 d。無呼衰，有嗜睡表現(xiàn)者，將納絡(luò)酮0.2 mg/(Kg/d)靜滴5 d。⑧早期干預(yù)治療，在生后48 h內(nèi)即開始進(jìn)行。高壓氧治療每天1次，10次為一療程，輕度HIE 1個療程，中度HIE 2個療程，重度HIE 3個療程。神經(jīng)節(jié)苷脂每天20 mg靜滴1次，用10 d，休息20 d，輕度1個療程，中度3個療程，重度4～6個療程。⑨病情穩(wěn)定后對患兒進(jìn)行視、聽、觸覺、四肢活動等訓(xùn)練，促進(jìn)感知，視聽、記憶、運動等功能發(fā)育。

2 結(jié)果

輕度HIE 12例全部治愈，中度HIE治愈16例，好轉(zhuǎn)1例，重度HIE好轉(zhuǎn)2例，轉(zhuǎn)院1例，跟蹤隨訪6個月，28例智能運動發(fā)育正常，有3例智能及運動發(fā)育遲緩，1例出現(xiàn)癲癇。

3 討論

圍生期窒息造成胎兒或新生兒腦缺氧缺血，導(dǎo)致腦組織水腫、出血、神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡壞死。臨床診斷主要依靠有導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科史。有嚴(yán)重的窘迫表現(xiàn)，或分娩過程中有明顯窒息史，出生時有明顯的窒息表現(xiàn)，Apgar評分＜7分，出生3 d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦CT檢查對診斷HIE有重要價值，能明確、直觀地顯示病變的范圍和程度，對臨床診斷、治療及預(yù)后提供了依據(jù)。采取早期綜合治療措施，給予對癥支持治療，并與營養(yǎng)腦細(xì)胞、血管活性藥物配合使用，再加上高壓氧和康復(fù)治療，大大提高了治愈率，減少后遺癥。

由于腦缺氧缺血，使腦組織葡萄糖氧化障礙，腦細(xì)胞能量供應(yīng)急劇減少，腦細(xì)胞鈉-鉀泵、鈣泵功能障礙，使Na+、水、Ca2+大量內(nèi)流，再者缺氧導(dǎo)致氧自由基和興奮性氨基酸的產(chǎn)生，均使腦細(xì)胞水腫，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡、壞死。高壓氧治療［2，3］可提高氧分壓，改善全身供氧，增加腦細(xì)胞氧含量，使腦細(xì)胞能量供應(yīng)改善，挽救瀕死的缺氧細(xì)胞，減輕腦水腫。高壓氧還能改善腦組織的血液供應(yīng)，加快損傷腦細(xì)胞的恢復(fù)。納絡(luò)酮［4，5］為阿片受體拮抗劑，可使中樞性呼吸衰竭得到改善，減輕腦干癥狀，還能增加心搏出量，改善微循環(huán)，降低氧自由基的損害，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)。神經(jīng)節(jié)苷脂能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、神經(jīng)突生長和突觸形成，使受損細(xì)胞的功能恢復(fù)，對中樞和周圍神經(jīng)均有保護(hù)作用［6］。缺氧時外源性神經(jīng)節(jié)苷脂進(jìn)入中樞神經(jīng)，嵌入神經(jīng)細(xì)胞膜，保護(hù)其完整性，以防止神經(jīng)細(xì)胞凋亡。總之，做好圍生期保健，提高復(fù)蘇技術(shù)，早期干預(yù)綜合治療，可得到滿意效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)．中華兒科雜志，2005，43(8):584．

［2］ 李婧，戰(zhàn)曉鳳.新生兒缺血缺氧性腦病早期干預(yù)治療的進(jìn)展．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(7):127．

［3］ 韓康.高壓氧治療新生兒缺血缺氧性腦病42例臨床觀察．中國實用醫(yī)藥，2012，7(26):13．

［4］ 楊維秀.新生兒缺血缺氧性腦病61例臨床分析．藥物與臨床，2011，18(21):73．

［5］ 元聰敏.納絡(luò)酮治療新生兒缺血缺氧性腦病20例療效觀察．中國煤炭工業(yè)雜志，2012，15(7):1605．

［6］ 張云會，劉群才.神經(jīng)節(jié)苷脂鈉對新生兒缺血缺氧性腦病的治療作用．實用醫(yī)藥雜志，2011，28(4):324．