腹腔鏡下微創手術治療食管裂孔疝的臨床分析

李琪 羅小麗

食管裂孔疝(esophageal hiatus hernia，EHH)是指胃和(或)腹腔內臟器通過膈食管裂孔進入胸腔內［1］。40～70歲為該病高發年齡，以女性居多，屬于常見良性疾病。EHH常伴有胃食管反流癥狀，傳統首選治療方式為內科療法，內科治療失敗者考慮手術治療，但傳統的開腹手術和經胸手術對患者組織損傷重，預后不理想。隨著外科微創技術的發展與成熟，腹腔鏡在EHH的治療領域取得了長足進展，目前國外腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術已被視為治療食管裂孔疝的金標準。本院采用腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術治療11例EHH患者，療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院普胸外科2009年6月至2012年6月收治的EHH患者11例，其中男3例，女8例，年齡43～72歲，平均年齡(51.1±11.4)歲。所有患者均屬于內科治療1年以上無顯著療效病例，并于術前均經食管胃X線鋇餐造影和胃鏡檢查聯合診斷確診，并排除消化道惡性病變。臨床表現:胃部返酸、噯氣，吞咽困難，胸骨后燒灼痛，惡心、嘔吐等。病理分型:滑動型裂孔疝6例、食管旁裂孔疝3例、混合型疝2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前進行完善體檢，包括心電、胸片、肺功能、凝血、生化等各項指標，糾正營養不良、貧血及水電解質紊亂等全身不良狀態，確保為適宜手術患者。術前禁食、禁水，清潔腸道，留置胃管和尿管。術前12 h皮下注射低分子肝素鈣5000U，預防術后深靜脈血栓。

1.2.2 手術方法 ①患者仰臥位，頭高腳低，術者位于患者兩腿之間，氣管插管全麻。②建立氣腹，在如下部位做5個切口:臍上5 cm處做10 mm切口作為觀察孔(放置腹腔鏡);左鎖骨中線肋緣下10 mm切口和劍突下5 mm切口為主操作孔，左腋前線肋緣下10 mm切口和右鎖骨中線肋緣下5 mm切口為副操作孔。③進腹后首先探查腹腔，明確病變程度及是否存在其他病變，由助手通過副操作切口置入扇形牽開器，挑開左肝，顯露食管裂孔，確定食管裂孔疝類型后，還納疝囊內容物，超聲刀離斷膈食管韌帶、肝胃韌帶及脾胃韌帶，充分游離腹段食管及胃底。④主刀醫師以引流條牽拉食管，顯露食管裂孔，將裂孔縫合縮小至1 cm左右，對于直徑超過3 cm患者應用補片進行無張力修補術，補片選用巴德腹腔鏡食管裂孔專用補片，以覆蓋疝環邊緣2 cm為準。⑤修補完成后為防止食管反流做胃底折疊，其中4例按Nissen法行胃底360°折疊包裹術，即將食管左側、胃底經食管后方牽拉至食管前方，并與左側剩余胃底前壁間斷縫合2～3針;其余7例按Toupet法行胃底270°部分包裹折疊術，即將食管左側、胃底通過食管后方，牽拉至食管右前方，并與食管右前側壁縫合3～4針;最后在胃底外緣與兩側膈肌腳縫合固定1～2針，防止包繞環上下移動。⑥手術完畢以0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，置引流管經左肋緣下引流，撤氣腹，縫合各切口。

2 結果

11例患者均成功完成微創手術，無中轉開腹病例，手術時間(61～184)min，平均(77±21.2)min;術中出血量70～130 ml，平均(91±16.7)ml;住院時間 3～19 d，平均(6.7±3.1)d。患者均無嚴重并發癥，5例吞咽困難，4例進食后腹脹、排氣不暢，1例腹瀉，對癥治療1周內癥狀緩解;1例胸腔積液，經胸腔穿刺引流后痊愈。分別完成6個月至3年隨訪，無死亡病例，1例裂孔疝復發，手術滿意率達90.09%。

3 討論

EHH是臨床常見疾病，我國發病率為3.3%，常見于中老年人［2］，傳統開腹或開胸手術雖然取得了一定療效，但基于創傷性較大，對患者心、肺功能要求高，術后并發癥多，不能被多數患者所接受。腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術［3］，具有創傷小、圖像清晰、視野良好、可操作性高的優勢，已迅速成為治療EHH的首選術式。本院研究結果表明，腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術治療EHH臨床療效好，預后并發癥低，受多數患者的青睞。以往部分研究認為，人造補片與食管和胃壁的長期接觸和摩擦，容易導致局部食管和胃壁的炎癥反應、瘢痕不愈，甚至食管和胃壁的腐蝕，因此不倡導使用補片修補裂孔。本院應用巴德腹腔鏡食管裂孔專用補片，在形態和功能上與正常組織更為接近，從而減少了補片引起的粘連、移位及侵襲性食管瘺等并發癥的發生。另外，修補后胃底折疊可以避免胃食道反流及胃底再次通過膈肌薄弱區疝入胸腔，從而在一定程度上具有降低EHH復發率的功能。

綜上所述，腹腔鏡下微創治療EHH，創傷小、并發癥少、安全性高，具有一定的臨床推廣價值。

［1］吳凱鍇，楊福全.食管裂孔疝診治進展.中國實用外科雜志，2012，32(6):496-498.

［2］劉昶，萬會魁，紀艷超，等.食管裂孔疝的微創治療.臨床外科雜志，2011，19(6):372-373.

［3］趙鵬，張國志，陳建立，等.腹腔鏡微創手術治療食管裂孔疝臨床觀察.河北醫藥，2012，34(8):1143-1145.