腔內彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕部位妊娠的價值

王云玲 陳建伯

腔內彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕部位妊娠的價值

王云玲 陳建伯

目的 探討經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕部位妊娠的價值。方法對2008年6月至2011年12月住院治療的13例子宮瘢痕部位妊娠的超聲聲像圖進行回顧性分析。結果13例經陰道超聲檢查，提示子宮瘢痕部位妊娠12例，1例初診漏診，經復查確診。聲像圖表現:3例不規則孕囊型，10例為不均勻混合團塊型;所有病例子宮下段瘢痕部位肌壁菲薄，5例僅見漿膜層連續，8例瘢痕部位肌壁厚約2.1～3.5 mm。彩色多普勒顯示其內部及周邊豐富血流信號，脈沖多普勒呈高速低阻型頻譜。保守治療成功10例，手術治療3例。結論經陰道彩色多普勒超聲是診斷子宮瘢痕部位妊娠的最佳檢查方法之，并為臨床治療提供幫助。

經陰道超聲;子宮瘢痕部位;妊娠

子宮瘢痕部位妊娠是指妊娠物著床于子宮切口瘢痕處，是一種發生在子宮內的異位妊娠，早期診斷不明確，臨床處理不及時或不當，可引起子宮破裂或大出血，嚴重者危及患者生命。因此，早期明確診斷非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2008年6月至2011年12月住院治療的13例子宮瘢痕部位妊娠患者，年齡25～40歲，平均31.3歲。停經天為45～84 d，臨床表現為不規則陰道流血10例，2例在外院清宮后大出血轉入，1例藥物流產后8 d淋漓出血;其中2例子宮下段剖宮產2次，9例子宮下段剖宮產1次，距剖宮產時間1年5個月至4年3個月;2例子宮峽部肌瘤剔除術后，時間分別為2年3個月、2年9個月。所有病例均有尿HCG陽性或血β-HCG升高。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀，經陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz、腹部探頭頻率3.5 MHz，先經腹部超聲觀察子宮的形態、大小，雙側附件區及盆腔情況，初步觀察子宮峽部切口部位情況，再經陰道超聲檢查，細致觀察子宮下段切口部位回聲特點，測量孕囊或包塊的大小、包塊前方子宮肌壁的厚度，觀察其內有無卵黃囊或胚芽及原始心管搏動，包塊與切口的位置、子宮體及子宮頸的關系，局部的血流情況，記錄阻力指數。

2 結果

子宮瘢痕部位妊娠的聲像圖表現大致將其超聲圖像分為兩種類型:①不規則妊娠囊型3例:子宮下段瘢痕處見不規則胎囊，1例胎囊內可見卵黃囊;2例胎囊較大，明顯向膀胱方向凸起，前方肌層較薄(一例2.6 mm，一例3.3 mm)，胎囊旁可見豐富低阻血流，阻力指數分別為0.37、0.41;彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養血管來自切口肌層。②混合包塊型10例:子宮下段局部隆起，下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區、紊亂，邊界不規整。包塊與膀胱間的子宮肌層明顯變薄，5例包塊處子宮前壁肌層回聲不連續，僅見漿膜層，另5例肌壁厚約2.1～3.5 mm;CDF I顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，阻力指數0.35～0.45。其中4例混合包塊可見部分組織伸入宮腔。

治療結果7例行子宮動脈栓塞術后一周，經超聲引導下清宮，治療成功6例，1例因為大出血急診行子宮全切術;4例全身用MTX50 mg/m2一周后，超聲引導下清宮成功;2例由外院大出血轉入而急行子宮切除術。

3 討論

3.1 子宮瘢痕部位妊娠多見于子宮下段剖宮產后，偶見于子宮肌瘤剔除術或腺肌瘤挖除術后，是一 特殊類型的異位妊娠，有報道其發生率為0.045%［1］，由于剖宮產或子宮肌瘤剔除術可造成子宮內膜缺損形成局部瘢痕，滋養細胞可直接植入子宮肌層，絨毛與肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁［2］。同時剖宮產導致切口處平滑肌減少，結締組織增加，血管再生明顯，血液供應豐富，一旦受精卵在此種植，易引起血管破裂致大出血而危及生命，因此提高對本病的認識，早期診斷，選擇正確的治療方法非常關鍵。

3.2 實際工作中，需要和下列病變的聲像圖進行鑒別

3.2.1 宮頸妊娠 宮頸管膨大，妊娠物位于宮頸管內，宮頸內口閉合，子宮峽部切口處血流信號不豐富。胚胎組織不超過宮頸內口，宮頸外口部分擴張。

3.2.2 難免流產 孕囊(或妊娠組織)可位于子宮峽部宮腔內，不侵及肌層，切口處肌層血流不豐富;而子宮瘢痕部位妊娠，妊娠物位于子宮峽部肌層內，部分早期妊娠物可向宮腔內延伸，僅部分滋養組織位于切口處，與難免流產容易混淆。鑒別要點在于前者子宮峽部前壁切口處肌層可測及豐富滋養層低阻血流信號。

3.2.3 妊娠滋養細胞疾病 經陰道彩色多普勒血流顯像有助鑒別，妊娠滋養細胞疾病的典型表現為病灶內部異常豐富的低阻血流信號，而瘢痕妊娠包塊內部常常無血流信號，表現為包塊周邊的低阻血流;結合血β-hCG的測定:妊娠滋養細胞疾病的血β-hCG水平常常異常升高，可伴雙側卵巢黃素化囊腫形成或遠處肺轉移，而瘢痕妊娠時的血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。

3.2.4 子宮瘢痕部位妊娠時，宮腔內并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處，此時尤需注意與宮內妊娠鑒別。因為少數瘢痕妊娠，其妊娠組織除位于瘢痕處外，還有一部分向宮腔內延伸，此類表現的瘢痕妊娠易被漏、誤診，作者初診漏診的1例，屬于此情況。曾有報道［3］2例子宮瘢痕妊娠持續至35周、38周，剖宮產出成活兒，但因胎盤附著部位持續出血而行子宮全切術，術后病檢提示峽部妊娠并胎盤植入。

3.3 凡具有剖宮產病史或子宮肌瘤剔除術病史的患者再次妊娠時，處理前應常規行超聲檢查以排查子宮瘢痕部位妊娠。經陰道彩色多普勒超聲不僅能夠準確地判斷孕囊著床的位置、肌層的厚度、回聲及血流情況，為瘢痕妊娠的早期診斷提供了有價值的信息;而且避免盲目人工流產帶來大出血等危險，是診斷子宮瘢痕妊娠的首選。超聲醫師應對本病有足夠的認識，方可對不典型超聲圖像作出正確判斷。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean Scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3): 247-253．

［2］ Jurkovic D，Hillabg K，Woelfer B，et al.Cesarean scar pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecal，2003，21(3):310．

［3］ 王細文，周春，張元珍.剖宮產瘢痕妊娠.國外醫學婦產科學分冊，2004，31(3):157．

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