新指南在心肺復蘇中的應用體會

李月明

新指南在心肺復蘇中的應用體會

李月明

2010年2月，美國心臟協會(AHA)及國際復蘇聯盟(ILCOR)在心肺復蘇國際研討會上，再一次更新了心肺復蘇(CPR)的理論及技術，并在《循環》(Circulation)和《復蘇》(Resuscitation)上發表了《2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南及治療建議》(簡稱《新指南》)，這是根據數以萬計已由同行討論的復蘇研究總結出的國際臨床指南［1］現將我科2011年12月至2012年6月搶救心跳呼吸驟停42例報告如下。

1 臨床資料

本組共43例，其中男32例，女11例。年齡1～89歲，平均約53.6歲。病因:腦外傷3例，電擊傷1例，溺水2例，有機磷農藥中毒1例，百草枯中毒2例，水魚過敏1例，心血管疾病22例，吸系統疾病9例，酒精中毒1例，不明原因1例。地點:院前發生23例，院內發生19例，轉運途中1例。結果:本組心肺復蘇術有效25例，20例入住重癥病房，5例家屬放棄治療。

2 搶救措施

2.1 心跳呼吸驟停診斷標準 意識突然喪失，伴有或不伴有全身性抽搐，呼吸斷續或停止，大動脈搏動消失，血壓測不出，心音消失，皮膚黏膜蒼白或紫鉗，瞳孔散大［2］。新指南取消了“一聽二看三感覺”的呼吸檢查程序，以免延誤復蘇時間，當患者出現嘆息式呼吸(即瀕死樣呼吸)被視作無效呼吸。

2.2 立即實施有效心肺復蘇(CPR) 呼吸心跳驟停發生后，由于腦血流突然中斷，10 s左右患者即可出現意識喪失，4 min后將發生不可挽回的腦死亡，及時有效的CPR是挽救呼吸心跳驟停患者生命惟一途徑［3］。

2.2.1 靈活實施CAB(胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)當發現患者意識無反應及沒有呼吸或者嘆息樣呼吸時，首先施行胸外按壓30次，然后再開放氣道施行人工呼吸2次。如果患者是窒息性心跳驟停應實施ABC(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)。本組1例酒精中毒因嘔吐物窒息引起心跳呼吸驟停先清除呼吸道分泌物、后胸外按壓，心跳呼吸恢復，愈后良好; 2例心肌梗死患者只做了胸外按壓及非同步電除顫200J/次，患者自主循環與呼吸恢復，愈后良好。

2.2.2 胸外按壓頻率與幅度 胸外按壓速率至少100次/ min;按壓幅度成人至少為5 cm，兒童和嬰兒至少為胸部前后徑的1/3(兒童約5 cm，嬰兒約4 cm);每次按壓后胸壁完全彈回，盡量減少胸外按壓的中斷;按壓與通氣的比例30∶2。實施高級氣道管理后仍繼續進行胸外按壓速率至少100次/ min，且按壓不必與呼吸同步。

2.3 電除顫 在心臟驟停中，電除顫的時機是治療室顫的決定因素，每延遲1 min，復蘇成功率下降7%～10%，在心臟驟停發生一分鐘內進行除顫，患者存活率達90%，3 min內除顫，70%～80%恢復心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11 min后約10%，超過12 min，則只有2%～5%［4］。本組36例成人(其中直接出現室顫表現的30例，經胸外按壓后出現室顫波的6例)，均予雙相波200J非同步電除顫，除顫后繼續CPR，平均每位患者除顫2次。

2.4 藥物治療 迅速建立2條以上靜脈通路，選擇離心臟近的大血管，如:頸外靜脈、肘靜脈，必要時請麻醉科醫生行深靜脈穿刺，以保證藥物治療。鹽酸腎上腺素是心肺復蘇首選藥物，但目前不推薦大劑量使用。有研究顯示，腎上腺素累積劑量≤4 mg的患者其生存可能性較≥5 mg者大［5］。胺碘酮300 mg靜脈注射，仍適用于無脈性室性心動過速和心室顫動;胺碘酮150 mg靜脈注射，仍適用于有脈性室性心動過速。阿托品0.5 mg仍適用于不穩定有癥狀的心動過緩，但已不再用于無脈性心電活動或心搏驟停時［1］。多巴胺升高血壓，我科常用劑量為5～20 μg/(kg·min)，采用輸液泵或靜推泵精確輸入，定時控制藥物用量，根據癥狀和體征隨時調整。

2.5 腦復蘇 國內外關于心肺復蘇后低溫對腦的保護作用已經做了很多研究，體溫每升高1℃ 腦代謝率約增加8%，因此在心肺復蘇后給予低溫腦保護具有重要意義［6］。近幾年采用的腦復蘇措施有:腦部亞低溫保護、及早足量脫水、及早使用糖皮質激素、及早高壓氧療，其他措施如納洛酮、鈣離子拮抗劑、促醒藥物等也具有一定的作用［7］。本組病例均在CPR的同時給與冰帽護腦，在收縮壓＞90 mm Hg時給予脫水劑、糖皮質激素、納洛酮等保護腦細胞的措施。

2.6 嚴密監護 監測意識、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。根據心律、血壓變化報告醫生，調整血管活性藥及抗心律失常的藥物;根據血氧飽和度及血氣分析的血氧分壓調整呼吸機參數。留置導尿管，嚴密監測尿量的變化，記錄24 h出入量。

3 體會

3.1 CAB較ABC贏得復蘇時間 CPR開始時間與CPR成功率有密切關系，復蘇開始越早，存活率越高，心搏驟停后1 min，4 min，6 min，8 min，10 min內實施CPR者，復蘇成功率分別為＞90%，60%，40%，20%和0;心跳驟停8 min后實施CPR僥幸存活著也可能已經“腦死亡”［8］。近年來生存鏈概念的提出成為急診醫學理念的重大突破，這一概念提出四“早”(早呼叫、早復蘇、早除顫、早期高級生命支持)強調了時間對心肺復蘇成功的極端重要性［9］。ABC程序因較長的時間去評估呼吸、打開氣道、和人工呼吸，胸外按壓易被延誤，而大多數心跳驟停患者的初始心律為心室顫動或無脈性室性心動過速，這些患者基礎生命支持的關鍵是盡早除顫及胸外按壓，如果采用CAB將贏得復蘇時間，提高患者的生存率。

3.2 CAB較ABC更易普及 ABC的第一步開放氣道可能會使非專業急救者產生疑慮，而CAB的第一步胸外按壓，會鼓勵更多非專業急救者立即實施心肺復蘇術。對于院外心跳驟停患者，在救護車未到達之前，可以通過電話指導目擊者實施胸外按壓，為患者贏得生機。越來越多的資料顯示，危重患者的搶救僅靠醫院的急救是遠遠不夠的，全社會應普及急救意識，普及CPR技術。在院外發現心跳呼吸驟停的患者，第一目擊者立即做CPR，哪怕僅僅是心臟按壓，會使更多的危重患者獲得再生的機會［10］。本組院前心跳呼吸驟停的23例中，有10例因目擊者在第一時間做了胸外按壓，成功搶救6例。3.3 團隊配合 心肺復蘇成功有賴于醫護配合、護護配合、科室之間的配合等。120在現場將患者情況準確反饋給急診科做好搶救準備;急診科與麻醉科、醫技科室、重癥監護室等各科做好有效聯系。護士與醫生及時有效溝通，變被動執行醫囑為主動配合醫生，使醫護配合默契。護護配合整合優化，明確自己職責和任務，搶救患者有序、迅速、有效。將臨床急救管理規范化、科學化，建立快速反應的搶救機制，縮短急救時間，提高急救效率和搶救成功率［11］。

3.4 心理支持 心跳呼吸驟停患者的家屬，常不能接受事實或者悲傷過度，護士應安撫家屬。心肺復蘇后清醒的患者難免產生緊張恐懼心理，護士應給予幫助及正確的心理疏導，消除患者顧慮，促進康復。

3.5 專科技術培訓 急診科工作強度大，醫護人員偏年輕化，而急診科面臨的大部分是急、重、復雜等病情，因此加強醫護人員的急診專科技術培訓及團隊協作能力的培訓，使醫護人員熟練各項搶救技能，打造一流的急救團隊，提高患者的搶救成功率。

［1］ 陳永強.《2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南及治療建議》解析．中華護理雜志，2011，46(3):317-320．

［2］ 葉任高，陸再英.內科學.北京:人民衛生出版社，2004: 226-233．

［3］ 陳巾，陳健，彭軍，等.心肺復蘇成功32例臨床分析．中外健康文摘，2011，8(28):412-413．

［4］ 曹志宇.早期電除顫在心肺復蘇中的重要意義．中國實用醫藥，2012，7(11):66-67．

［5］ 張豪，梁實，陳清，等.影響急診科心肺復蘇效果的多因素分析．中國危重癥急救醫學，2010，22:617-618．

［6］ 李春盛，顧偉.心肺腦復蘇治療的新進展．中華急診醫學雜志，2006，15(12):1061-1062．

［7］ 管健，吳彪，張文，等．不同處理措施對心肺腦復蘇成功率的影響．實用醫學雜志，2012，15:2650-2651．

［8］ 沈紅.掃描2005國際心肺復蘇與心血管急救指南會議(3)-進一步生命支持:復蘇后的治療．中國危重病急救醫學，2005，17: 323-325．

［9］ 李雄杰，胡賽，黃艷.心肺復蘇成功的相關因素分析．疑難病雜志，2009，8(7):416．

［10］ 陸霞.93例急診心肺復蘇患者的搶救與護理．護理實踐與研究，2012，9(8):50-52．

［11］ 陳薇，高賢珠，應莉敏.護士三人定位法在心肺復蘇搶救配合中應用．現代實用醫學，2012，01:102-103．

530021廣西醫科大學第一附屬醫院急診科