主動免疫療法治療原因不明復發性流產112例療效分析

孔劍輝

連續發生兩次或兩次以上的自然流產稱復發性流產，復發性流產病因復雜，涉及遺傳、解剖、內分泌、感染等因素，但仍有約50%的患者病因不明［1］，稱為原因不明復發性流產(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)。該病多認為是同種免疫功能異常引起，在臨床上逐步演變為一種難以治愈的不孕癥。針對URSA的治療，目前國內外常采用主動免疫療法，本研究采用丈夫淋巴細胞和男性無關第三個體淋巴細胞進行主動免疫治療，以探討主動免疫療法對URSA的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2010年12月期間在我院生殖不孕門診就診的URSA患者112例，年齡22～38歲，平均(27.6±2.09)歲。排除染色體異常、生殖道畸形、內分泌異常、感染、自生免疫病和自身抗體陽性等病因。

1.2 適應證選擇 所選病例均經詳細詢問病史及系統檢查，同時具備以下條件:①自然流差連續發生兩次或兩次以上，既往無死產、死胎史。②夫婦雙方染色體檢查正常，無家族性遺傳病病史;胚胎染色體核型正常③女方無生殖道畸形及器質性病變。④內分泌測定(包括生殖、甲狀腺、胰島素)正常，基礎體溫雙相性。⑤自身抗體檢測結果(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝因子、抗可抽提的核抗原抗體和抗核抗體)。⑥TORCH、衣原體、支原體檢查排除生殖道感染。⑦丈夫精液常規檢查正常，夫婦雙方無血型不合或抗體效價＜1∶128。⑧抗丈夫微量淋巴細胞毒試驗和(或)封閉抗體陰性。

1.3 供血者篩查 在進行主動免疫治療前，對供血者進行血常規、肝腎功能、肝炎病毒標記(包括乙型肝炎病毒兩對半、丙型肝炎病毒抗體、丁型肝炎病毒抗原和抗體、戊型肝炎病毒抗體)、AIDS病抗體全套、梅毒篩查試驗等項目的常規篩查，已排除疾病血行感染的潛在可能性。同時對患者進行知情談話，告知主動免疫治療存在的風險，簽署知情同意書。如常規篩查丈夫血源不合格，則改用男性無關第三個體血源。

1.4 治療方法 抽取健康配偶或符合獻血標準的第三個體外周血50 ml，分離淋巴細胞，體外培養72 h，鏡檢血樣無污染，0.9%氯化鈉液充分洗滌，每次免疫淋巴細胞總數為(20～30)×106，分別在患者前臂注射皮丘，各三點，間隔三周一次，每療程免疫兩次。從孕前開始，第一療程結束后鼓勵患者在3個月內妊娠，如患者妊娠，則再進行一個療程。如三個月內仍未妊娠，則應進行輸卵管通液，并在排除不孕癥的情況下，重新進行一個療程的主動免疫治療。

1.5 統計學方法 應用SPSS 11.0軟件系統進行卡方檢驗數據分析。所有數據均采用均數±標準差(±s)表示，組間的比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠情況 112例患者中，已分娩91例，其中足月分娩85例，早產6例，分娩孕周34～41周，平均(37.60±1.85)周，出生體重 2100 ～4450 kg，平均(3315.70 ±486.52)kg，成功率81.25%，妊娠失敗16例，流產孕周7～14周，平均(9.21±1.89)周，其中胎盤絨毛染色體異常3例，修正成功率83.49%。未妊娠5例。除去3例因胎盤絨毛染色體異常導致流產，在109例患者中，接受丈夫淋巴細胞進行主動免疫76例，妊娠成功65例，成功率85.53%;接受男性無關第三個體淋巴細胞進行主動免疫33例，妊娠成功26例，成功率78.79%，兩者比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有均衡可比性。

2.2 副反應 本次參與主動免疫治療的患者在治療過程中未出現傳染疾病、皮下注射針眼出血、血小板減少、移植物抗宿主反應(graft versus reaction，GVH)及新生兒同種免疫性血小板減少癥和顱內出血等并發癥。

3 討論

近年來，隨著環境因素的改變，復發性流產的發生率逐年增加，其病因在嚴格的排除了染色體異常、解剖結構異常、內分泌失調、生殖道感染、自生免疫疾病等以外的復發性流產，臨床上稱為原因不明復發性流產(URSA)。根據現代生殖免疫觀點，認為這類復發性流產與同種免疫有關。其發生機理是母體對胚胎之父系抗原識別異常，從而產生免疫低反應性，導致母體封閉抗體和/或保護性抗體缺乏和其他的細胞免疫及體液免疫異常，使得胚胎遭受異常免疫系統的攻擊而造成的流產。

目前免疫學方面的研究證實，URSA的發生與以下因素有關:1型輔助性T淋巴細胞Th1、Th2間的平衡，即Th1/Th2比值向Th1偏移相關;CD4+CD25+T調節細胞比例的降低不能有效下調母體對胚胎半同種移植抗原的免疫應答;Th2/3型免疫降低［2］，從而使母體細胞免疫增強，體液免疫降低［3］;NK和LAK細胞水平升高，NK細胞活性增強，母體對同種異體移植物胎兒的免疫反應被激活等。器官移植方面的實驗研究和臨床經驗顯示，移植前接受輸血(包括供體特異性輸血和第三個體輸血)可誘導移植耐受，延長移植器官的存活時間，降低排斥反應發生的風險［4］。多個臨床研究資料顯示，移植前供者特異性輸血與無關第三個體輸血可獲得相似的效果［5］。且供血者與移植器官供者之間不存在完全或部分的抗原成分交叉共享，提示輸血帶來的免疫耐受效應為非特異性的［6］。

主動免疫治療可以增強母體抑制性免疫反應，誘導封閉抗體形成;上調TH2型因子及下調TH1型因子，促使TH1/TH2型平衡趨向TH2型;顯著降低NK細胞和LAK細胞水平，抑制NK細胞活性;升高CD8+細胞百分率，CD4+/CD8+比率下降，外周血IL-2、IL-12水平降低，IL-4、IL-10水平升高，外周血和蛻膜中CD4+CD25+T調節細胞水平升高。這些結果提示主動免疫治療可以通過升高URSA患者體內CD8T細胞水平誘導免疫反應向TH2型偏移和調節T細胞生成而發揮保護妊娠、預防流產的作用。本組實驗結果顯示:采用主動免疫治療URSA，修正成功率為83.49%，證明主動免疫療法療效肯定。同時結合器官移植方面的實驗室數據顯示，我們對患者進行主動免疫治療所誘導的免疫耐受為非特異性的，即患者體內形成的免疫耐受不僅針對供血者(免疫原)的抗原有效，而且對于免疫原抗原無共享性的抗原也有保護作用。因此，我們采用無關第三個體淋巴細胞進行主動免疫治療，能夠與采用丈夫淋巴細胞進行主動免疫治療一樣取得相似的保護妊娠的效果，妊娠成功率分別為85.53%、78.79%，兩者療效性比差異無統計學意義(P＞0.05)。這樣可以擴大供血者范圍，降低主動免疫傳染疾病的風險。

主動免疫治療的安全性問題，根據我院近十年來采用主動免疫法治療URSA的臨床經驗，對母體和子代未見明顯副作用。國外有少數報道進行主動免疫治療后出現新生兒同種免疫性血小板減少癥、顱內出血和GVH樣皮膚反映等［7，8］。本次研究所選病例在治療期間均未出現皮下注射針眼出血等出血傾向、血小板減少、GVA樣皮膚反應及新生兒同種免疫性血小板減少和顱內出血等并發癥。同時由于對供血者進行了嚴格的篩查，所以本研究所有患者接受主動法免疫治療后均未發生被傳染疾病的情況。我們也對應用主動免疫治療獲得的后代進行了隨訪，發現在出生體重、體格生長發育和智力，包括個人-社會、語言、精細動作-適應性、大運動等4個功能區方面與同齡兒童相比差異無顯著性，證明主動免疫療法治療URSA是安全的，有效的［9］。

［1］Stephenson MD.Frequency of factors associated with habitual abortion in couples.Fertil Steril，1996，66(1):24-29.

［2］Daher S，Denardi KAG，Blotta MH，et al.Cytokines in recurrent pregnancy loss.JReprod Immunol，2004，62(1-2):151.

［3］陳慰峰.醫學免疫學.第3版.北京:人民衛生出版社，2000:94.

［4］Siemionow M，Agaoglu G.Role of blood transfusion in transplantation:a review.JReconstr Microsurg，2005，21(8):555-563.

［5］Norman DJ，Barry JM，Fischer S.The beneficial effect of pretransplant third-party blood transfusions on allograft rejection in HLA-identical sibling kidney transplants.Transplantation，1986，41(1):125-126.

［6］Shelby J，Billingsley A，Bal MD，et al.Prolonged allograft and xenograft survival by nonspecific blood transfusion.Transplant Proc，1983，15(1):969-972.

［7］Tanaka T，Umesaki N，Nishio J，et al.Neonatal thrombocytopenia induced by maternal anti-HLA antibodies:a potential side effect of allogenic leukocyte immunization for unexplained recurrent aborters.J Report Immunol，2000，46(1):51-57.

［8］Katz I，Fisch B，Amit S，et al.Cutaneous graft-versus-host live reaction after paternal lymphocyte immunization for prevention of recurrent abortion.Fertil Steril，1992，57(4):927-929.

［9］陳慶華，林其德，趙愛民，等.主動免疫治療原因不明性習慣性流產患者的子代隨訪結果.中華婦產科雜志，1997，32(1):45-45.