帶鎖髓內釘治療新鮮脛腓骨骨折57例療效分析

李賦勇 王磊 卜繁旺 孟杰 徐大鵬 熊懷 劉呈祥 劉迎軍 霍萬廠

隨著人類科學技術的進步，使用交鎖髓內釘骨干骨折已有70余年的歷史，當前的觀點是閉合復位帶鎖髓內釘治療脛腓骨骨折可提高骨折治愈率，減少出血量，降低內固定失敗率，對于嚴重粉碎的骨折具有極大優勢，然而其缺點也不容忽視，在不同情況下應選擇不同的內固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2008年3月至2011年3月，使用帶鎖髓內釘治療的資料完整的病例57例，男33例，女24例;左側31例，右側26例，雙側2例;患者平均年齡38歲(21～75歲);致傷原因:車禍36例，摔傷7例，高處墜落傷4例，重物砸傷10例。受傷至手術時間平均為3 d(3 h～11 d)。

1.2 手術方法及術后處理 ①開放性骨折在急診清創下切開復位，帶鎖髓內釘固定術。閉合骨折可在急診或傷后腫脹消退后行切開復位帶鎖髓內釘固定術。②對閉合骨折采用小腿內側切口，對開放性骨折采用小腿內側切口結合皮膚傷口，切開皮膚，深筋膜及骨膜，暴露骨折遠、近端，清除失活組織及嵌入物，盡可能保留骨碎塊及少量剝離骨膜。于髕下極縱行切口，向外側牽開髕韌帶，選脛骨骨髓腔中央，脛骨平臺下方約0.5～1.0 cm處為進釘點，并給予適當擴髓，直視下通過骨折端，遠端達踝關節上方2～3 cm骨折端給予縱向加壓后，兩端鎖定，遠近端鎖釘器械自動瞄準，所有患者均采用Ⅰ期靜力鎖定。鎖定釘固定4枚，腓骨不作固定，術中必要時采用術中照片定位鎖定。③術后處理，術后抬高患肢，防止肢體腫脹，必要時使用抗生素治療。術后3～4個月完全負重活動，術后6～8個月，X線顯示骨折愈合后拆除帶鎖髓內釘。

2 結果

平均手術時間80 min(45～160 min)，術后患者無一例感染發生，57例患者均獲得隨訪，骨折全部愈合，平均愈合時間12個月(6～18個月)，無斷定，退釘現象發生。

3 討論

近年來，隨著我國交通事業的不斷發展，脛腓骨骨折的發生率不斷增高，骨折后實施手術內固定可以恢復骨折的連續性，增加穩定性，最大程度的促進骨折愈合，從而早日恢復肢體的功能。因脛腓骨解剖特殊，實行鋼板內固定會廣泛的剝離周圍軟組織，對血運干擾大，所以在脛腓骨骨折中應用減少，而外固定架由于釘口滲血多，容易感染，術后護理困難，外觀難以接受而發展受到限制。

帶鎖髓內釘的機制:鋼板螺釘固定為偏心式固定，而帶鎖髓內釘的固定為中央型內夾板式固定［1］，對骨折的固定非應力遮擋式固定，而是應力分享式固定，有利于骨痂的形成。閉合髓內固定對骨膜和骨折端軟組織血運破壞小，手術時間段，出血少，感染率低對患者康復有積極影響。

目前國內學者對是否擴髓仍意見未統一，國外學者只是多數認為應用非擴髓內固定，斷釘的機會增加，同時骨折的愈合時間會延長［2，3］。本組的研究中，擴髓的使用有很大的隨意性，主要根據患者髓腔直徑決定是否擴髓。通過本組研究，本人人認為擴髓有更多的優勢:①擴隨后髓內釘與骨接觸面積增加，提高了穩定性。②擴髓后可以置入更粗的髓內釘，強度增加。③擴髓后產生的骨碎屑可以誘導新生骨形成，利于骨折愈合。④由于髓腔內徑是不均勻的，不擴髓會增加進釘時骨裂的可能。然而許多學者認為擴髓會導致髓內壓增高、肺栓塞、脂肪栓塞，同時破壞骨膜的血供，但Mudd等［4］研究證實，肺內栓塞物并非來源于骨髓，而是軟組織損傷釋放的脂肪進入血管所致。

所謂靜力固定動力化就是去除近端或遠端所有交鎖釘，對于6個月骨折沒有愈合的病例可以靜力固定與動力化，以促進骨折愈合，但有導致肢體短縮和旋轉畸形的風險，所以如骨折端生長良好，則不推薦常規使用。

脛腓骨骨折可以采用順興髓內釘或者逆行髓內釘，近年文獻報道，有很高的膝前痛發生率，嚴重者取出髓內釘后疼痛可以緩解，但療效尚不確定［5，6］。本組患者中膝前痛發生較少，可能與患者骨折愈合與功能康復有關。

綜上，采用閉合復位帶鎖髓內釘固定治療股骨干骨折具有高愈合率，低感染率，出血量少，術后早期活動等優點，對嚴重粉碎骨折特別適用。

［1］Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics.10th eds.Philadelphia:Mosby Inc，2003.2826-2859.

［2］Blachut PA，O'Brien PJ，Meek RN，et al.Interlocking intramedullary nailing w ith and w ithout ream ing for the treatment of closed fracturesof the tibial shaft:a prospective，random ized study.J Bone JointSurg(Am)，1997，79:640-646.

［3］Keating JF，O'Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullarynailing w ith and w ithout ream ing for open fractures of the tibial shaft:a prospective，random ized study.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:334-341.

［4］Mudd KL，H untA，M atherly RC，et al.Analysis of pulm on ary fat em bo lism in blunt fore fatalities.J Traum a，2000，48(1):711.

［5］Court-Brown CM Gustilo T，Shaw AD.Knee pain after intramedullary tibial nailing:its incidence，etiology and outcome.J Orthop Trauma，1997，11:103-105.

［6］Keating JF，Orfaly R，O'Brien PJ.Knee pain after tibial nailing.J.Orthop Trauma，1997，11:10-13.