斷指再植52例臨床體會

劉建惠

手部外傷的發生率隨著我國工業化的進展，有逐年增多的趨勢。多個指體的離斷傷往往是發生于沖床、車床、切割機等機器的損傷，肢體的功能遭到嚴重損害。只要條件許可，均應力爭再植，重建功能。我們分析了2007年1月斷指再植的52例患者進行分析，對其的一些體會報道分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2012年4月鄭州市骨科醫院收治的不同類型斷指52例59指。其中男性39例43指，女性13例16指，年齡16～55歲，平均年齡(25.9±15.2)歲;離斷部位從近節根部至末節基底。完全離斷27指，不完全離斷32指。拇指12指，示指14指，中指9指，環指14指，小指10指。致傷原因:壓軋傷21例，電鋸傷9例，旋轉撕脫傷7例，熱壓傷7例，電擊傷4例，化學燒傷4例。

1.2 手術方法 予臂叢神經阻滯麻醉全部患者，上臂上氣囊止血帶。先進行離斷指體遠、近端清創，創面采用0.9%生理鹽水、1∶1 000醋酸洗必泰液、2%雙氧水徹底清洗，之后常規消毒鋪巾，用上述液體再次清洗創面。經過清洗離斷患指后，用1∶1 000醋酸洗必泰液浸泡3 min。均由經顯微外科技術訓練的醫師完成斷指再植術。標記指固有動脈、指背靜脈、指固有神經;指骨短縮后貫穿固定采用克氏針，指間關節離斷者伴有關節損壞的行關節融合，縫合指屈伸肌腱用3-0或4-0肌腱線，患肢掌面向上固定，用10-0～12-0顯微針線按照二定點法吻合指固有動脈，縫合指神經采用9-0顯微針線。放松止血帶，觀察靜脈回流情況和遠端指體血運，遠端指背靜脈中回流較好的進行標記。再扎止血帶，掌面向下固定患肢，吻合指背靜脈采用10-0～12-0顯微針線，再次放松止血帶，靜脈血回流進一步確定是否良好，指體張力如果仍然較高，指背靜脈數量可增加吻合，皮膚最后縫合。

1.3 術后治療 局部烤燈保暖，保持術后病房溫度于20～25℃。加強護理，患者全身情況密切觀察，再植指體的顏色、皮溫、張力及毛細血管反應要重點觀察。行正規“三抗”治療:①合理應用抗生素:②解痙:山莨菪堿針10 mg，加入6%低分子右旋糖酐針中緩慢靜脈滴注，每12 h 1次;罌粟堿針30 mg肌內注射，每6～8 h 1次。③抗凝:阿司匹林片0.3 mg口服，每日3次;6%低分子右旋糖酐針500 ml靜脈滴注，每12 h 1次。一般應用解痙抗凝藥物7 d。功能康復訓練及理療在傷口愈合后即可以進行。

2 結果

本組術后發生動脈危象2指，采用削除指腹部分表皮和甲板開窗放血或拔甲放血，并定期局部外擦肝素液保持持續滲血若為組織腫脹壓迫，拆除部分縫線，后再植手指成活。本組52例59指術后經6～12個月隨訪，59指壞死1指，成活率98.3%，其余再植手指均有良好的外形及功能，指間關節有較好的屈伸活動度。成活病例中，有3指行游離皮片植皮修復殘余創面;有3指于術后拔克氏針時發現針眼處溢膿，經換藥，肌內注射長效青霉素治療后治愈，其余無感染。按中華醫學會手外科學會制定的功能評定試用標準:優47指，良11指，差1指，優良率98.3%。

3 討論

Kleinert于1965年應用放大鏡接通手指血管后，隨著器械、設備不斷完善及顯微外科技術的高速發展，越來越多的醫院開展了斷指再植技術，并且此技術得到長足發展，惠及了越來越廣的患者。斷指再植的目的，是斷指對患者生存質量造成的影響得到最大程度的降低，因此，指體成活不僅僅是手術的最終目的，再植后的指體功能盡可能地恢復如常才是手術的最終目標。

本研究顯示本組術后發生動脈危象2指，采用削除指腹部分表皮和甲板開窗放血或拔甲放血，并定期局部外擦肝素液保持持續滲血若為組織腫脹壓迫，拆除部分縫線，后再植手指成活。本組52例59指術后經6-12個月隨訪，59指壞死1指，成活率98.3%。按中華醫學會手外科學會制定的功能評定試用標準:優47指，良11指。效果明顯，現將我們一些體會分析如下。

斷指再植成功的基礎是徹底清創，手指組織精細復雜，各組織污染及挫傷程度僅用肉眼很難判別，感染機會使用顯微鏡下清創不但可以減少，其也是實施再植的先決條件，而且也為組織修復創造了條件。因為切除的皮緣為鋸齒狀，要從某一點開始創面清創，由淺入深逐層按照解剖層次切除污染及無生機組織，進行骨端修整。本著既達到清創徹底、又珍惜正常組織的原則，對裸露于創面的組織結構，一點不遺漏地像卷地毯似地切除一層，將污染創面變為清潔創面。不可因為保持指體長度對污染較重及擠壓傷創面的清創而對污染較重或失去生機的組織清楚不夠。應強調徹底的血管清創，必須徹底切除擠壓捻挫、內膜剝離的血管，如果出現血管短缺宜行血管移植［1，2］。血管、神經在清創時同樣可以探查，將其做好標記，有利于手指在手術復位后進行找尋及吻合［3］。

如何建立血液循環是斷指再植成活的關鍵所在。傷情復雜的斷指，由于動靜脈系統遭到破壞，嚴重的軟組織挫傷，斷指血液循環的重建有一定技術難度。再植成功的關鍵是對血管精細吻合［4，5］，要吻合的血管內膜應完整、無分離、光滑，組織結構必須是正常的，腔內應無受損內膜漂浮物及血凝塊，應適當切除外膜，進針不受到影響為宜。血管口徑在端端吻合時應盡量一致，并注意兩側對稱，邊距為血管壁厚度的2～3倍。神經對傷指的外觀及感覺功能有重要影響，指神經得到修復后，可使神經發揮營養作用，就能恢復手指的感覺，指腹萎縮也可進一步避免，使再植指外形美觀。肌腱斷端多呈不規則撕裂，指淺屈肌腱一般去除，指深屈肌腱需要進行保留，肌腱需修剪整齊，指淺屈肌腱必要時用去除而行游離移植［6］。斷肢再植的成功和功能的恢復直接由血管神經吻合技術的好壞而決定，術中無傷技術原則對于血管、神經的操作必須嚴格遵循［7］:①外膜充分修剪。②吻合血管前要注意觀察腔內有無血凝塊，內膜是否光滑、完整，尤其是術中應用肝素鹽水對將要吻合的動脈血管進行沖洗，血管局部低凝狀態可以得到保持，血管栓塞可以盡量避免。③避免術中鉗夾血管，血管張力在遠近端要適中，避免張力過高，或者迂曲。④動脈在基底處開始分支，一支向指背，一支向指腹，形成中央動脈，尋找吻合點可沿中央動脈進行，從指甲兩側靜脈由遠至近向中央匯合成位于指背皮下的1～3支小靜脈，掌側靜脈位于指腹中央或偏尺側，如尋找不容易，吻合動脈可以先進行，靜脈通血后擴張就使尋找容易了，要注意在小血管吻合時放大顯微鏡倍數，暴露充分，上好皮條或止血帶。

做好圍術期的準備是相當重要的，必須認真對待及做好:對麻醉的管理及術后護理入院后要加強，以防止發生意外;詢問有關患者一般情況，如飲食、大小便情況和呼吸道疾病史和其他病史，體格檢查必須認真詳細做好，或許麻醉意外可以被這項工作忽略而造成，不可不慎。術后環境對患者的康復也有巨大的影響，我們體會術后在舒適的層流病房觀察安置患者及精細的護理，環境相對較安靜，也方便了護理工作的進行［8］。對再植指功能的恢復在斷指再植術后持續康復訓練有重要作用，并且其可以減少殘疾的發生率［9］。合理康復和功能訓練早期進行，可促進患肢血液循環，保持肌肉力量，減少肌肉萎縮，促進骨折愈合，防止關節僵硬，要分階段實施康復鍛煉并完成計劃，良好效果才能取得。做好術后制動，尤其是年齡較小或老年斷指再植術后的制動。我們是采取夾板固定患肢，并予適當護帶固定四肢，讓患者肢體有一定的活動度，這樣可使患者較能接受，并同時使患者鎮靜，取得滿意的制動效果［10］。

血管危象最易發生于術后三天內，是斷指再植術后最重要的并發癥。血管危象的及時準確的判斷和處理，可以明顯提高斷指再植的成活率。其中更為常見為靜脈危象，表現為指體由紅潤變紫色或暗紅，指溫下降，毛細血管充盈現象消失，指腹張力明顯升高，切開作指端放血后，流出暗紅色血液。本組59指其中2指術后因血管危象，再次進行手術探查，行血管移植術。血管移植可以徹底去除損傷的指動脈段，有利于提高清創質量，動脈吻合張力術中防止其過大、血管痙攣、術后感染及吻合口血栓形成，對再植成功率提高有較大的幫助，本組發生血管危象的2指，均在術后恰當處理后成活。

［1］ 朱家愷.顯微外科學可持續發展的思考.中華顯微外科雜志，2006，29(1):4-5．

［2］ 李錦永，王煥新，陳林斌，等.多指離斷再植的臨床研究.醫學研究雜志，2011，40(8):139-141．

［3］ 葛建華，張德綢，陽運康，等.完全離斷傷45例斷指再植臨床體會.瀘州醫學院學報，2011，34(2):170-172．

［4］ 肖文波，邱全光，程小軍，等.斷指再植1000例1432指臨床回顧與分析.局解手術學雜志，2011，20(2):160-161．

［5］ 田萬成，潘風雨，盧全中，等.逆行法斷指再植體會.中華顯微外科雜志，2008，31(6):456-458．

［6］ 魏長月，王輝，葛東江.等.缺乏可吻合靜脈的斷指再植.中華顯微外科雜志，2009，32(3):247-248．

［7］ 雷偉，姚玉川，韓國坡，等.斷指再植101例的治療.臨床醫學，2011，31(2):75-76．

［8］ 胡洪涌，趙小偉，王威，等.指側方皮瓣和靜脈皮瓣解剖在皮膚缺損型斷指再植中的應用．中國臨床解剖學雜志，2007，25(4):466-469．

［9］ 王彤華.斷指再植術后持續康復訓練對再植指功能恢復的影響.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(12):1967-1969．

［10］ Datiashvili RO，Knox KR，Kaplan GM.Solutions to challenging digital replantations.Clin Plast Surg，2007，34(3):167-175．