頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后硬膜外血腫臨床成因及防治

徐曉光

硬膜外血腫(spinal epidural hematoma，SEH)臨床上較少見。Jackson于1869年首次報(bào)告本病。此后，文獻(xiàn)中散在報(bào)告大約287例。SEH發(fā)生常與抗凝治療、脊髓血管畸形、硬膜外插管等有關(guān)。

1 硬膜外血腫臨床上較少見。發(fā)生率較低，王少波等報(bào)道行頸后路椎管擴(kuò)大手術(shù)共1 710例，術(shù)后出現(xiàn)頸椎SEH 11例，發(fā)生率為0.64%。他指出SEH發(fā)生的原因較多，包括凝血機(jī)制障礙、外傷、血管畸形及自發(fā)性出血等。其中脊柱手術(shù)、硬膜外插管及抗凝血治療等醫(yī)原性原因所致是其臨床發(fā)生的常見原因。其分析11例病例中，術(shù)前有肝功能不良，血小板低等凝血機(jī)制障礙者6例，為術(shù)前手術(shù)禁忌證把關(guān)不嚴(yán)造成。4例由于術(shù)后引流不暢引起SEH形成，為術(shù)后切口引流管管理不善引起。上述報(bào)告中可見脊柱術(shù)后出現(xiàn)的SEH是其臨床最常見的原因。這與我本人所經(jīng)治2例患者，一例為術(shù)前凝血障礙，一例為術(shù)后引流管管理不善引起大體相同。同回顧近年來見諸文獻(xiàn)報(bào)道及本人臨床經(jīng)見少數(shù)病例診治就頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后硬膜外血腫臨床成因及防治作一回顧。

2 從發(fā)病時(shí)間來說臨床所見SHE大多以術(shù)后72 h以內(nèi)急性發(fā)作常見，王少波等報(bào)道行頸后路椎管擴(kuò)大手術(shù)共1 710例，術(shù)后出現(xiàn)頸椎SEH 11例均為術(shù)后3 d以內(nèi)的急性發(fā)作病例。而發(fā)作于術(shù)后72 h以后的所謂遲發(fā)性SHE罕見。周菲菲等于2007年曾報(bào)道過一例遲發(fā)性SHE。

3 當(dāng)術(shù)后SHE出現(xiàn)且壓追脊髓出現(xiàn)急性脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)緊急行傷口探查，血腫清除、脊髓減壓術(shù)，已有試驗(yàn)證明神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于壓迫的力量、壓迫持續(xù)的時(shí)間及運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)的速度。臨床資料的研究中得出，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)不僅取決于距脊髓減壓手術(shù)的時(shí)間，還取決于術(shù)前血腫對(duì)脊髓壓迫的程度，即術(shù)前運(yùn)動(dòng)及感覺功能不完全損傷的患者，術(shù)后恢復(fù)較好。即使當(dāng)時(shí)無法立即行MRI檢查，也應(yīng)該爭(zhēng)取時(shí)間盡快手術(shù)探查減壓，當(dāng)然如果條件允許應(yīng)該爭(zhēng)取行MRI檢查，留下資料已作后期總結(jié)與提高。手術(shù)后常規(guī)用甘露醇及激素(地塞米松或有條件可用甲強(qiáng)龍)治療1～2周。

4 預(yù)防

(1)術(shù)前凝血機(jī)制不全者不宜手術(shù)，需先行停服抗凝藥物至少2周，嚴(yán)重病例需內(nèi)科治療。②術(shù)中嚴(yán)密止血，對(duì)滲血較多者，術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，術(shù)后傷口可放二根引流管。③縫合傷口時(shí)，不宜過密、過緊，以免影響術(shù)后傷口內(nèi)積血的滲出。④術(shù)后加強(qiáng)切口管理，保持引流管通暢，特別是引流量突然減少，而不是線性下降的患者，應(yīng)引起特別注意。搬動(dòng)或翻身時(shí)不能將引流管扭曲或拔除。對(duì)于肥胖、體重較重等特殊者，術(shù)后可取半坐位或側(cè)臥位，避免壓迫引流管。⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化，若診斷可疑時(shí)，應(yīng)行MRI或CTM檢查，以明確診斷。⑥SEH診斷明確后，應(yīng)即刻行血腫清除、脊髓減壓術(shù)，不要因檢查而拖延治療的時(shí)間，影響療效。若處理及時(shí)，患者神經(jīng)癥狀多可恢復(fù)，預(yù)后較好。若延誤最佳時(shí)機(jī)，則可能導(dǎo)致脊髓不可逆損傷，留下不同程度四肢癱瘓。